Der Sinn eines Kostenvoranschlags ist es, von der Krankenkasse vor der eigentlichen Versorgung ihres Patienten eine Genehmigung plus Kostenübernahme zu erhalten. In einem Kostenvoranschlag ist daher neben der genauen Bezeichnung des Präparates natürlich auch der Preis enthalten, zu dem die Apotheke den Versicherten versorgen kann.
Für einen Patienten ist es ohnehin schwer verständlich, wenn er erst dann versorgt werden darf, wenn seine Krankenkasse dies auf Antrag genehmigt hat. Aber wenn seine Kasse dies vertraglich verlangt, so bleibt leider keine andere Wahl, als dieses zu akzeptieren.

Für die Apotheke ist es ebenfalls völlig unverständlich, wenn sie Monate später – trotz genehmigtem Kostenvoranschlag – die Versorgung aus eigener Tasche bezahlen soll, da der dem Kostenvoranschlag entsprechend abgerechnete Arzneimittelpreis für die Rezeptprüfstelle angeblich nicht nachvollziehbar ist.

Dieser Einzelimport wurde – wie im Kosten­voranschlag genehmigt – abgerechnet. Aber dennoch wurden von der Rezept­prüfstelle der Kranken­kasse die vereinbarten 295,75 Euro nicht erstattet:

Als Begründung führte die Rezeptprüfstelle an, dass der genehmigte und taxierte Preis nicht nachvollziehbar sei:

Erstaunlich und völlig unverständlich für die betroffene Apotheke, denn natürlich wurde der taxierte Preis auf dem zuvor genehmigten Kostenvoranschlag genannt und auch belegt. Zudem wurde auf der Vorderseite der Verordnung der Sachbearbeiter und das Datum der Genehmigung genannt: „KVA genehmigt Hr. ___ 7.8.17".

Wenn also eine Krankenkasse Probleme mit der Überprüfung eines veranschlagten Preises hat, dann muss sie dies vor Erteilung ihrer Genehmigung beanstanden und nicht Monate später durch ihren Rezeptprüfungsdienstleister. Daher hat die Apotheke verständlicherweise Einspruch gegen diese Nichterstattung eingelegt und dabei nochmals die Einkaufsrechnung sowie die Genehmigung beigefügt.

Erfreulich schnell teilte die Rezeptprüfstelle dann mit, dass dem Einspruch nach Prüfung der nachgereichten Unterlagen stattgegeben werde, da ihr der genehmigte Kostenvoranschlag zunächst leider nicht vorgelegen hätte.

Gab es hier Probleme bei der Datenkommunikation zwischen der Krankenkasse und ihrem Rezeptprüfungsdienstleister? Konnte die Rezeptprüfstelle den von der Apotheke auf der Verordnung notierten „Genehmigungsvermerk“ nicht überprüfen?
Wie dem auch sei, wichtig ist, dass dem Einspruch sofort stattgegeben wurde!

Wir haben uns aber dennoch dazu entschlossen – ohne Nennung der Krankenkasse – darüber zu berichten, damit Kolleginnen und Kollegen, die gegebenenfalls auch von Retaxationen genehmigter Kostenvoranschläge betroffen sind, nicht darauf verzichten, ebenfalls Einspruch einzulegen.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus