Retax, da der Versicherte vor der Abholung verstorben ist

Bei der Rezeptbelieferung ist es in der Regel nicht üblich, explizit nach einem eventuellen Ableben des Patienten zu fragen – wird das Rezept eingelöst, darf man schließlich davon ausgehen, dass das Medikament gebraucht wird und der Patient noch am Leben ist.

Aber was, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Belieferung bereits verstorben ist und die Rezepte – aus Unkenntnis darüber – dennoch abgerechnet werden?

Der folgende Fall zeigt, wie eine Apotheke der Krankenkasse gegenüber erst einmal aufwändig nachweisen musste, dass keine betrügerische Absicht dahinter steckte, sondern eine ordnungsgemäße Belieferung tatsächlich stattgefunden hat.

Der Fall

Es ging dabei um diese beiden Verordnungen:

1. Rezept:

Verordnet:Torasemid AL 10 mg 100 TAB N3
Abgeholt und bedruckt:14.03.2016

2. Rezept:

Verordnet:BD Autoshield Duo Sicherheitskanülen 8 mm 100 St.
Abgeholt und bedruckt:18.03.2016

Für beide Verordnungen wurde die Erstattung abgelehnt, da die letzte Abholung und Rezeptbedruckung erst sieben Tage nach dem Tod des Patienten erfolgte. Selbstverständlich legte die Apotheke sofort (Mitte Februar 2017) Einspruch ein, da es nicht zu den Verpflichtungen der Apotheke gehört, zu überprüfen, ob der Versicherte zum Zeitpunkt der Abholung noch lebt, und die Apotheke eine ordnungsgemäße Verordnung vertragsgemäß versorgte:

Was folgte, war eine Kaskade von Einsprüchen und Ablehnungen, die sich bis Mitte August 2017 hinzog (die einzelnen Einsprüche und deren Ablehnungen liegen dem DAP Retaxforum vor):

  • Ablehnung: Zunächst wies die Rezeptprüfung darauf hin, dass Vertragsgegenstand die „Versorgung von Anspruchsberechtigten“ sei und da die Belieferung erst nach dem Tod des Versicherten erfolgte, keine Anspruchsberechtigung mehr bestand.
  • Einspruch: Die Apotheke hielt ihren Einspruch aufrecht, da die Kosten für die Versorgung, die der Arzt auf der Verordnung angegeben hat, gemäß § 9 Abs. 2 Liefervertrag von der Kasse zu übernehmen sind.
  • Ablehnung: Die Krankenkasse wollte die Rechnungskopien sehen.
  • Einspruch: Die Apotheke legte die entsprechenden Kassenbons bei.
  • Ablehnung: Die Krankenkasse setzte eine Nachfrist zur Nachreichung der Rechnungskopien und avisiert eine mögliche Kulanzregelung (teilweise Anerkennung), falls die Unterlagen fristgerecht nachgereicht werden.
  • Einspruch: Damit gab sich die Apotheke nicht zufrieden, sie pochte auf ihr vertragliches Erstattungsrecht, legte aber die angeforderten Rechnungskopien bei, um die unerfreuliche Angelegenheit endlich zum Abschluss zu bringen.
  • Ablehnung: Da die Apotheker in der Regel nicht erst bestellen, wenn ein Versicherter eine Verordnung vorlegt, hatte die Krankenkasse erwartungsgemäß Schwierigkeiten, die Rechnungen und deren Bestellmengen den Verordnungsdaten zuzuordnen:
  • Einspruch: Die Apotheke wollte keine „versehentliche Abrechnung“ akzeptieren und macht sich tatsächlich die Mühe die einzelnen Bezugsbelege den vorhergegangenen Versorgungen zuzuordnen:

Die Apotheke bestand weiterhin auf ihr vertragliches Recht, dass diese Retaxation nicht vertragsgemäß und daher zurückzunehmen sei.

Mitte August erhielt die Apotheke dann endlich den so erkämpften Bescheid, dass ihre Einsprüche anerkannt wurden:

Hierzu schreibt unser Forumsmitglied dem Moderator des DAP Retaxforums:

„Das Ganze funktioniert natürlich nur, wenn die Belieferung wirklich entsprechend stattgefunden hat und Nachweise (Rechnungen, Kassenbons) zur Verfügung gestellt werden können. Vielleicht lohnt es sich, zu diesem Thema einen Retax-Newsletter zu erstellen, da es ja auch schon im Retaxforum diskutiert worden ist. Gruß“

Dieser Bitte kam das DAP hiermit natürlich gerne nach.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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