Retax bei Abgabe eine Woche vor neuem Rahmenvertrag

Wenn sich die Vertragspartner zu einer Neuregelung des Rahmenvertrags durchringen, dann müssen die Apotheken davon ausgehen können, dass sowohl der Deutsche Apothekerverband als auch der Spitzenverband der GKV-Kassen zu den neu geregelten Problemen einen Änderungsbedarf erkannt haben. Und da es die ersten Veröffentlichungen schon im Januar 2019 gab, kann man davon ausgehen, dass diese Einigung bereits Monate vor dem eigentlichen Inkrafttreten am 01.07.19 erfolgte.

Umso ärgerlicher ist es, wenn eine GKV-Kasse – hier die BKK Siemens – eine zuvor unzureichend geregelte Versorgung noch kurz vor dem Inkrafttreten des neuen Rahmenvertrags retaxiert, weil die Versorgung schon eine Woche vor dem 01.07.19 nach den dann als richtig erkannten Vereinbarungen erfolgte.

Hier die Retaxation der Krankenkasse, die ein Mitglied des DAP Forums dem DAP-Team zusandte:

Krankenkasse: Siemens Betriebs­krankenkasse (IK 10843248)
Verordnung Zeile 1:Leganto 4 mg/24 h PFT 84 St. N3 PZN 08873992
Verordnung Zeile 2:Leganto 4 mg/24 h PTF 7 St. N1 PZN 08873868
Abgabe:24.06.19

Die Verordnung wurde auf zwei Verordnungszeilen rezeptiert, so wie es im neuen Rahmenvertrag vereinbart wurde, der sieben Tage später in Kraft trat.

Dies war natürlich auch der Rezeptprüfung der BKK Siemens bekannt.

Beide Leganto-Abgaben des verordneten Originalherstellers sind und waren zudem für die BKK Siemens rabattiert!

Abb.: Rabattverträge am Abgabetag (24.06.19)

Dennoch beruft sich die Rezeptprüfung der DAVASO im Auftrag der BKK auf eine „Abgabe unwirtschaftlicher Packungsgrößen gem. Rahmenvertrag § 6 Abs. 1 bis 4“.

Im Gegensatz zu ihrem eigenen Spitzenverband hält die DAVASO als qualifizierte Rezeptprüfstelle der BKK Siemens den alten § 6 für ausreichend, um damit diese Retax zu begründen.

Hier irrt die DAVASO, denn solche Retaxationen mussten auch nach dem alten Rahmenvertrag schon häufig zurückgenommen werden, da der damalige § 6 (besonders Abs. 2–3) nur für Stückzahlverordnungen galt und eine solche hier nicht vorlag, da eine N-Bezeichnung und sogar die eindeutigen PZN ebenfalls angegeben waren.
Zudem hat die Arztpraxis die Verordnung vorausschauend auf den neuen Rahmenvertrag gleich auf zwei Verordnungszeilen aufgeteilt, um keinen Zweifel an der benötigten Therapiemenge aufkommen zu lassen.

Die Rezeptprüfstelle hält aber auch die neue Rahmenvertragsregelung der Aufteilung auf zwei Verordnungszeilen nicht für ausreichend, um eine Abgabe im ärztlichen Sinne zu rechtfertigen.

Da diese Retaxation selbst laut altem Rahmenvertrag nicht vertragsgemäß war und zudem die BKK Siemens sicherlich keinen Wert auf eine Retaxation gegen die Meinung der vertragsschließenden Rahmenvertragsverbände legt, gehen wir davon aus, dass diese Retaxation schnell zurückgenommen wird. Wir werden gern wieder darüber berichten.

Apotheker Dieter Drinhaus, DAP Forum

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