Nullretax wegen generischer Verordnung bei Biologicals

Gemäß Rahmenvertrag war und ist ein Austausch bei biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln nur unter sehr strengen Bedingungen möglich.

Sie unterliegen der Austauschpflicht, wenn

  • sie mit Bezug auf das Referenz-Biological zugelassen wurden,
  • sie sich in den Ausgangsstoffen und im Herstellungsprozess nicht unterscheiden,
  • sie in der Anlage 1 des Rahmenvertrags namentlich aufgeführt sind.

Diese Biologicals gab der bei der nachfolgenden Rezeptabgabe gültige alte Rahmenvertrag in § 4 Abs. 1a und der Anlage 1 eindeutig vor:

Um beurteilen zu können, ob ein Austausch gemäß der obigen Liste zulässig ist, ist jedoch eine eindeutige Verordnung mit Firmenangabe oder PZN erforderlich. Eine reine Wirkstoffverordnung ist meist weder eindeutig noch hilfreich.

Daher werden nicht eindeutig bestimmte Verordnungen, die nicht zweifelsfrei der Arzneimitteltaxe zugeordnet werden können, häufig retaxiert.

Dies traf gleich in zwei Retaxfällen ein Apothekenmitglied der DAP-Gemeinschaft, von denen wir hier nur eine Retaxation exemplarisch beschreiben:

Krankenkasse: AOK Bayern (IK 108310400)
Verordnet:Adalimumab 40 mg 6 Fertigspritzen
Abgabedatum:18.12.18
Abgabe:AMGEVITA 40 mg/0,8 ml Inj.-Lsg. in einem Fertigpen, 6 St. N3, Amgen (PZN 14270223)

Da es sich hier um eine Wirkstoffverordnung handelte, die keine Prüfung auf die Anlage 1 erlaubte, wurde die Versorgung der betroffenen Apotheke nicht erstattet:

Abzug der AOK Bayern wegen unklarer Verordnung:

3420,27 Euro inkl. Rabatt und Zuzahlung, die die Apotheke bereits bezahlt hatte.

Bei zwei retaxierten Verordnungen muss die Apotheke somit für diese unklare ärztliche Verordnung insgesamt 6840,54 Euro bezahlen!

Begründung der AOK Bayern:

Nun mag die AOK hier formal durchaus im Recht sein, aber die Apotheke hat sich bei der Abgabe durchaus Gedanken gemacht und auch mit der Arztpraxis Kontakt aufgenommen. Hierzu schreibt die retaxierte Apotheke:

„Natürlich haben wir uns darüber Gedanken gemacht, als das erste Rezept dieser Art vorgelegt wurde. Nach unserer Meinung greift eine andere Regelung, nämlich die der „Wirkstoffverordnung“, die da besagt, wenn nur ein Wirkstoff verordnet wird, dann muss die Apotheke eines der drei günstigsten Präparate aussuchen und beliefern. Das haben wir gemacht. Warum? Weil die Patientin noch gar nicht auf ein bestimmtes Präparat trainiert oder eingestellt war (siehe Arztbrief sowie mündliche Bestätigung durch die Patientin). Also ist es medizinisch und pharmakologisch erst mal egal, mit welchem Präparat man startet. Im Gegenteil, wir haben vermieden, dass die Patientin auf ein teures Präparat eingestellt wird, was pro Verordnung eine Kostenersparnis von fast 2.000 EUR ausmacht. Nur bei diesen ersten beiden Verordnungen war der Wirkstoff „generisch“ verordnet. Bei den Folgeverordnungen hatte der Arzt dann schon insgesamt drei weitere Male das günstige von uns ausgesuchte Amgevita verordnet. Das heißt, wir haben der AOK insgesamt sogar bis heute fast 10.000 EUR (genau: 9850,30 EUR) gespart, indem wir bei dieser Patientin mit dem günstigeren Präparat begonnen haben. Ist es nicht absurd? Und dafür werden wir abgestraft mit einer Nullretax.“

Die Apotheke war also der Meinung, der Krankenkasse viel Geld zu sparen, was leider nicht ganz zutrifft, da inzwischen bei entsprechender Verordnung durchaus auch das für viele Kassen rabattierte Humira® bzw. als austauschbar – auch ohne entsprechende Listung – geltende Importe in Betracht kämen (mehr Informationen dazu finden Sie in verschiedenen DAP Arbeitshilfen).

Der Gedankenfehler lag leider darin, dass die Verordnung eines Biologicals eigenen, strengeren Regeln unterliegt und daher nicht wie eine „normale“ Wirkstoffverordnung versorgt werden darf.

Dazu besagt § 4 Abs. 1a des alten Rahmenvertrags:

Dass die Abgabe durchaus im Sinne der verordnenden Klinik erfolgte, kann die Apotheke durch eine Bestätigung über die Abgabe im Sinne der verordnenden Klinik belegen. Das folgende Schreiben hat sie jedoch leider nicht auf den Verordnungen vermerkt:

Da zum Abgabezeitpunkt weder das Erstanbieterprodukt noch das abgegebene Produkt für die AOK Bayern rabattiert war, ist der AOK in der Tat kein Schaden entstanden (weder Adalimumab noch Humira® steht auf der Austauschliste im Anhang 1 des Rahmenvertrags).

Zudem ist weder vertraglich noch gesetzlich festgehalten, dass eine Nullretax in diesem Fall angemessen und zulässig ist.
Da weder ein wirtschaftlicher noch ein therapeutischer Schaden entstanden ist, würde es sich also durchaus anbieten, dass die AOK hier dem Einspruch der Apotheke stattgibt und die ärztliche Bestätigung der Apothekenversorgung anerkennt.

Apotheker Dieter Drinhaus, DAP Forum

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