Hilfsbereitschaft hat keinen Anspruch auf Kassenvergütung

Unter Hilfsbereitschaft versteht man die zwischenmenschliche Bereitschaft anderen zu helfen, ohne dass man dafür eine Gegenleistung oder eine Vergütung verlangt. Dass manche Krankenkassen bisweilen auch Hilfsmittelversorgungen unter diesem Begriff verbuchen, indem sie der Apotheke jede Erstattung verweigern, wenn keine ausdrückliche Liefervereinbarung existiert, ist leider zur Genüge bekannt. Dies führt jedoch immer wieder zu Versorgungen, in denen sich die Apotheke zwischen der menschlich erforderlichen Hilfsbereitschaft und den formal erforderlichen bürokratisch Vorgaben entscheiden muss – wohl wissend, dass sie bei einer Entscheidung zum Wohle des Patienten gegebenenfalls eine Notfallversorgung aus eigener Tasche bezahlen muss.

Der Fall

Krankenkasse: DAK Gesundheit (IK 108367998)
Verordnet:Inhalationsgerät Pari Boy 1 ST
Begründung:COPD und Asthma bronchiale „Ausstellung 16 Uhr Freitag, medizinisch sofort erforderlich“
Verordnungs- und Abgabedatum:25.08.2017

Vorstehende Verordnung wurde der betroffenen Apotheke an einem Freitag gegen 16 Uhr mit dem ärztlichen Hinweis vorgelegt, dass die Versorgung sofort erforderlich sei, da „die Patientin ansonsten mit dem Rettungsdienst in das Krankenhaus eingeliefert werden müsse.“

Man fragt sich doch: Wie soll sich ein Apotheker in solch einem Fall verhalten?

  • Der Patientin mitteilen, dass man das Rezept nicht beliefern dürfte, da kein Liefervertrag über Inhalationsgeräte mit ihrer Krankenkasse besteht?
  • Ihr mitteilen, dass man erst einen schriftlichen Genehmigungsantrag stellen müsste, um sie gegebenenfalls ausnahmsweise mit dem sofort benötigten Inhalationsgerät versorgen zu dürfen?
  • Ihr mitteilen, dass sie erst in anderen Apotheken anrufen sollte, um zu erfahren, ob diese lieferberechtigt seien und ob sie das verordnete Inhalationsgerät auch vorrätig hätten?
  • Den Arzt bitten, den erforderlichen Krankentransport in die Klinik zu verordnen?
  • Die Patientin bitten, die Verordnung zunächst als Privatverordnung zu bezahlen, um dann selbst zu klären, ob sie bei ihrer Gesundheitskasse auf Erstattung hoffen darf?
  • Die Versorgung mit dem dringend benötigten Inhalationsgerät unter Eigentumsvorbehalt anbieten, wenn sich die Patientin in ihrer Not bereit erklärt, im Falle der Erstattungsablehnung selbst zu bezahlen?

Nichts davon entsprach den ethischen Vorstellungen der betroffenen Apotheke, in dieser Notsituation der Patientin helfend beizustehen. Man hoffte auch, dass sich die eigentlich erstattungspflichtige Kranken­kasse moralisch ihrer Versicherten in dieser Situation ähnlich verpflichtet fühlen würde und sich kulanterweise gemäß § 3 Rahmen­vertrag zumindest zu einer Erstattung in Höhe ihres liefer­berechtigten Lieferanten bereit erklären würde.

Das war eine Fehleinschätzung, wie sich später leider herausstellte, denn die Krankenkasse ließ sich die Versorgung ihrer Versicherten bürokratisch korrekt in voller Höhe von der Apotheke bezahlen. Und da Hilfsmittelretaxationen häufig nicht direkt der Apotheke, sondern via Rezept­abrechnungs­stelle mitgeteilt und abgezogen werden, musste die Apotheke die Erstattungs­verweigerung auch über diesen Umweg erfahren:

Dies veranlasste die betroffene Apotheke, sich mit der Bitte um Unterstützung an das DAP-Team zu wenden:

Und die Apotheke fügt hinzu:

„Nun hat uns die DAK das ganze Rezept retaxiert. Mit der Begründung, die Patientin hätte das Inhalationsgerät bei der DAK anfordern müssen. Keine Belieferungsvereinbarungen mit der Apotheke. Was können wir gegen diese Retaxation unternehmen, gibt es eine Notfallregelung? Vielen Dank für Ihre Bemühungen“

Leider wurde mir bis dato kein Retaxfall mitgeteilt, bei dem diese Krankenkasse nachträglich in solchen Notsituationen von einer Nullretax absah und zu einer kulanteren Regelung bereit gewesen wäre. Selbst ärztliche Bestätigungen wurden von der Krankenkasse nachträglich meist nicht anerkannt.

Fazit

Für solche ärztlich bestätigten Notsituationen sollte es künftig in der Tat eine vertragliche oder gesetzliche Notfallregelung geben, damit der Patient unbürokratisch sofort und ohne Gesundheitsgefährdung versorgt werden kann und der Apotheke garantiert zumindest der Vertragspreis des Kassenlieferanten vergütet wird. Alles andere ist und bleibt ethisch völlig inakzeptabel.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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