Datenproblem? Apotheke soll bezahlen!

Für die korrekte Umsetzung der zahlreichen rechtlichen und vertraglichen Vorschriften in der Versorgung ist die Apotheke auf rechtzeitige und zuverlässige Informationen aus ihrer EDV angewiesen, denn wir sind die letzten in der Kette von Herstellern, Krankenkassen, Behörden, Vertragspartnern, Datenzentren und EDV-Anbietern. Für diese Datenlieferung müssen wir monatlich erhebliche Beträge entrichten. Aber offenbar sind wir auch diejenigen, die in dieser Informations- und Vorschriftenkette am leichtesten zur Kasse gebeten werden können, wenn sich in diesem gewaltigen Informationsfluss mal Fehler einschleichen. Zudem haben wir kaum Möglichkeiten, uns mangels verbindlicher Informationen gegen Retaxationen dieser Art zu wehren.

Dies zeigt in beeindruckender Art die nachfolgende Nullretaxation, die uns ein Mitglied des kostenlosen DAP Forums zukommen ließ. Die Apotheke soll 4.884 Euro für ein Datenproblem bezahlen:

Krankenkasse: DAK-Gesundheit
Verordnung:Avonex 6 Mio. I.E. 0,5 ml kohlpharma 4 Fertigspritzen N2 x3!
Abgabe:09.04.18

Die GFS verweigert der Apotheke im Auftrag der DAK die Bezahlung ihrer Versorgung in Höhe von 4.884,21 Euro, und zwar mit der Begründung „keine Abgabe eines rabattbegünstigten Arzneimittels“.

An sich kein ungewöhnlicher Vorgang, da besonders hochpreisige Versorgungen immer wieder auf null retaxiert werden, wenn die Rabattverträge der jeweiligen Krankenkasse ohne Begründung nicht beachtet werden.
Dennoch liegt dieser Fall ein wenig anders, denn die betroffene Apotheke hat sich durchaus bemüht, Informationen zu ggf. vorrangigen Rabattverträgen zu erhalten. 

Hier Auszüge aus der Mitteilung der retaxierten Apotheke:

  1. Das Computersystem PC-AS hat ihr zum Abgabezeitpunkt keinen Hinweis auf bestehende Rabattvereinbarungen angezeigt!
     
  2. Da die Versorgung dieser Patientin bereits seit vielen Jahren erfolgte, fiel in den Vormonaten nur auf, dass zweimal ein EDV-Hinweis angezeigt wurde, dass „wegen einer unklaren Rechtslage eine Genehmigung durch die Krankenkasse empfohlen wird“.
     
  3. Wegen dieses Hinweises hat die Apotheke Rücksprache mit der Vertragsabteilug der DAK Bremen gehalten und erhielt dort die Auskunft, dass es jetzt (noch) keine Rabattvereinbarungen für dieses Präparat gebe.
     
  4. Im Mai 2019 erschien der EDV-Hinweis erneut. Nun war die Rede von einer Rabattvereinbarung ab 15.05.19, welcher die Apotheke gewissenhaft entsprach.

Dieses angesichts des hohen Preises nachvollziehbare, bemühte und belegbare Vorgehen der Apotheke ist nicht in Zweifel zu ziehen. Was bleibt, ist die verzweifelte Frage der Apotheke, was sie nun angesichts der erfolgten Nullretaxation tun kann, um diese nach ihrer Meinung unverschuldete Retaxation noch abzuwenden.

Versuche, dies direkt mit der Krankenkasse zu klären, erwiesen sich als unmöglich. Alle Einsprüche wurden abgelehnt, obwohl im Einspruch auch auf die anscheinend fehlerhafte Auskunft der DAK-Vertragsabteilung unter Nennung des Namens der dortigen Mitarbeiterin und der Telefonnummer hingewiesen wurde. Dieser Einspruch erfolgte telefonisch und zeitgleich auch schriftlich per Fax.

Und auch ein daraufhin eingeschalteter Rechtsanwalt erhielt auf seine Bitte um Übersendung der Vertragsunterlagen unter Missachtung der gesetzten Fristen zweimal keine Antwort, sodass er inzwischen eine Klage vorbereitet.

In einem letzten Versuch, hier doch noch eine weniger bedrohliche Einigung zu erreichen, wendet sich die Apotheke daher an das Team des DAP Retax-Newsletters.

Leider ist und war die Rechts- und Vertragslage hierzu eindeutig und daher kann ich der Apotheke hier wenig Hoffnung machen.

Dennoch bleibt die entscheidende Frage, ob die derzeit für den Abgabezeitpunkt angezeigten Rabattverträge damals tatsächlich schon bestanden und ob diese in den Apotheken-EDV-Systemen schon angezeigt werden mussten.

Daher kann man der Apotheke hier leider nur raten, die ABDATA diesbezüglich um Auskunft zu bitten und, falls diese Auskunft positiv ist, sich in einer Bitte um Stellungnahme und entsprechende Nachweise an den eigenen EDV-Anbieter zu wenden.

Dieser ist gemäß der aktuelleren Rechtsprechung durchaus verpflichtet, verlässliche Daten zu liefern: Urteil des LSG Berlin Brandenburg vom 22. Februar 2018, Az.: L 1 KR 365/16.

Hier entschied das Gericht in einem ähnlichen Fall (Oxybutynin®), dass Verordnungsausschlüsse oder -einschränkungen in der Apotheken-EDV erkennbar sein müssen, und widersprach sogar der Retaxierung der Krankenkasse.

Bereits im April 2013 hatte das LG Hamburg einem Apotheker Recht gegeben und entschied, dass dieser nicht verpflichtet ist, die Daten aus der Lauer-Taxe auf ihre Rechtmäßigkeit zu überprüfen.

Auch angesichts der nicht zutreffenden Auskunft der DAK Bremen wäre es auch im Interesse der DAK, hier einen Rechtsstreit zu vermeiden und eine einvernehmliche Lösung zu finden.

Apotheker Dieter Drinhaus, DAP Forum

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