Unberechtigte Retaxation zweier Verordnungen aufgrund unwirtschaftlicher Abgabe
Es gibt Retaxationen, da erschließt sich der prüfenden Apotheke überhaupt nicht, warum diese Retax ausgesprochen wurde. Geht es dann noch um hochpreisige Arzneimittel, so bleibt neben dem wirtschaftlichen Einschnitt ein Kopfschütteln und einiges an Papierkram, denn nun ist es die Aufgabe der Apotheke, der Krankenkasse zu erklären, warum die Absetzung zu Unrecht erfolgte.
Fall Kisqali: drei Packungsgrößen – ein Preis
Eine Apotheke berichtete uns von einer Retax, bei der zwei am selben Tag in der Apotheke vorgelegte Kisqali-Verordnungen jeweils auf null retaxiert wurden. Verordnet war auf einem Rezept „Kisqali 200 mg FTA 21 St. N1 PZN 12743344 >>Dj<<“. Auf einem weiteren Rezept verordnete derselbe Arzt „Kisqali 200 mg FTA 42 St. PZN 12673164 >>Dj<<“. Zum Abgabezeitpunkt gab es keine vorrangig abzugebenden Rabattarzneimittel und keiner der im Handel befindlichen Importe erfüllte die Vorgaben, um als preisgünstig im Sinne des Rahmenvertrags zu gelten. Daher gab es für die Apotheke keine Veranlassung und auch keine vertragliche Verpflichtung, die verordneten Arzneimittel auszutauschen. Die Krankenkasse monierte aber in der Retaxbegründung eine „unwirtschaftliche Abgabe (zum Beispiel Abgabe unwirtschaftlicher Packungsgrößen)“.
Um diese Vorgehensweise überhaupt ansatzweise nachvollziehen zu können, muss man sich die Preisgestaltung bei Kisqali genauer anschauen. Es gibt drei Packungsgrößen im Markt, die alle zum gleichen VK abgegeben werden:
Offenbar war die retaxierende Krankenkasse der Meinung, dass die Apotheke die auf zwei Rezepten verordneten unterschiedlichen Packungsgrößen zu einer großen Packung mit 63 Stück hätte zusammenfassen müssen.
Doch dies wäre der Apotheke nach den Vorgaben des Rahmenvertrags nicht erlaubt gewesen! Erstens müssen abgegebene Arzneimittel dem ärztlich verordneten entsprechen, sofern es keine Vorgaben für einen Austausch gibt. Dies ist in § 7 Abs. 4 Rahmenvertrag festgelegt:
7 Abs. 4 Rahmenvertrag
„Das abzugebende Arzneimittel hat dem ärztlich verordneten Arzneimittel zu entsprechen, sofern das Gesetz, dieser Rahmenvertrag oder ergänzende Verträge nach § 129 Absatz 5 SGB V keine abweichenden Regelungen vorsehen. Das abgerechnete Arzneimittel hat dem abgegebenen Arzneimittel zu entsprechen.“
Zweitens müssen Packungen gemäß § 8 Abs. 1 Rahmenvertrag wie verordnet abgegeben werden. Selbst wenn die beiden Packungen auf einem Rezept gestanden hätten, hätte die Apotheke diese zeilenweise abrechnen müssen – so sieht es der Rahmenvertrag eindeutig vor:
8 Abs. 1 Rahmenvertrag
„Enthält eine papiergebundene Verordnung mehrere Verordnungszeilen, ist jede Verordnungszeile einzeln zu betrachten. Verordnungen sind mit der jeweils verordneten Anzahl von Packungen zu beliefern.“
Des Weiteren gilt der Grundsatz, dass eine Apotheke auf ein Rezept nicht mehr als die verordnete Menge abgeben darf (eine Ausnahme besteht nur dann, wenn innerhalb eines N-Bereiches mehrere Stückzahlen zur Auswahl stehen). Hätte die Apotheke auf eine der Verordnungen die große Packung abgegeben, hätte sie eindeutig die verordnete Menge überschritten. Die Abgabe der großen Packung hätte daher nur auf Basis einer durch den Arzt geänderten Verordnung erfolgen dürfen.
Daher ist diese Retaxation nach dem Einspruch der Apotheke in jedem Fall zurückzunehmen!
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