Wann werden die Mehrkosten von der GKV getragen?

Uns liegt ein Rezept über das Original Hypnorex retard 400 mg 100 St. vor. Rabattverträge gibt es nicht. Es ist keiner der günstigen Importe lieferbar, daher müssten wir das Original abgeben und die EDV berechnet zulasten des Patienten die Mehrkosten.

Ist dies korrekt oder können wir die Mehrkosten der GKV berechnen, da ja kein anderes Präparat lieferbar ist?

Antwort

Nach § 13 Rahmenvertrag muss ein Artikel mit möglichst geringen Mehrkosten für den Patienten abgegeben werden.

13 Abs. 2 Rahmenvertrag

„Es darf nur ein Fertigarzneimittel ausgewählt werden, das abzüglich der gesetzlichen Rabatte nicht teurer als das namentlich verordnete Fertigarzneimittel ist. Hiervon ausgenommen ist der Fall, dass für dieses Mehrkosten durch den Versicherten geleistet werden müssen, aber aufzahlungsfreie Fertigarzneimittel zur Verfügung stehen; diese sind in diesem Fall bevorzugt abzugeben. Überschreitet der Abgabepreis sämtlicher zur Auswahl stehenden Fertigarzneimittel den Festbetrag, ist ein Fertigarzneimittel mit einer möglichst geringen Aufzahlung für den Versicherten auszuwählen.“

Die Mehrkosten (Festbetragszuzahlungen) werden von den Krankenkassen übernommen, wenn ein Rabattartikel nicht lieferbar ist und es keine preisgünstige Alternative unterhalb der Festbetragsgrenze gibt.

§ 11 des Rahmenvertrags wurde zum 1. August 2020 aufgrund des Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetzes angepasst:

§ 11 Rahmenvertrag

„(2) Sind alle rabattierten Arzneimittel, welche nach Absatz 1 auszuwählen wären, bei Vorlage der ärztlichen Verordnung nicht verfügbar, ist die Apotheke zur Abgabe eines gemäß § 2 Absatz 10 lieferfähigen wirkstoffgleichen Arzneimittels nach Maßgabe des § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V berechtigt. Für die Feststellung der Nichtverfügbarkeit ist in Abweichung von § 2 Absatz 11 der Nachweis durch eine Verfügbarkeitsanfrage bei einem Großhandel ausreichend. Die Auswahl richtet sich bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 2 nach den Vorgaben in § 12 und bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 1 nach den Vorgaben in § 13. Kann auch aufgrund dieser Regelungen eine Versorgung nicht erfolgen, kann von den Vorgaben der §§ 2 Absatz 7 Satz 5, 12 Absatz 1 Satz 4, 12 Absatz 2 Satz 1 und 13 Absatz 2 Satz 2 abgewichen werden.

(3) Ist bei einer Abgabe nach Absatz 2 kein Arzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse abweichend von § 31 Absatz 2 Satz 1 SGB V die Mehrkosten. Bezugsgröße für die Bemessung der Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V ist der Abgabepreis des Arzneimittels.“

Mehrkosten werden also nur dann von der GKV getragen, wenn rabattierte Arzneimittel nicht lieferbar sind. Da es sich im Falle von Hypnorex jedoch nicht um eine Nichtlieferbarkeit eines Rabattartikels handelt, müssen die Mehrkosten vom Patienten getragen werden.

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