Kann eine Spirale auf GKV-Rezept abgerechnet werden?
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Uns liegt ein Rezept über „Nova T, Beragena IUP 1 St.“ zulasten der Techniker Krankenkasse vor.
Die Patientin ist 18 Jahre alt und müsste Mittel zur Empfängnisverhütung nach unseren Informationen noch erstattet bekommen.
Wenn wir das Präparat aber in unsere Kasse übernehmen (Awinta Promedi), kommt diese Meldung:
„Zum gewählten Artikel, Land, Kostenträger und Verordnung wurde leider keine Abrechnungsmöglichkeit gefunden!“.
Die Frage ist jetzt: Wie können wir dieses Produkt abrechnen bzw. können wir es überhaupt über die TK abrechnen?
Antwort:
Lediglich bei besonderen Indikationen oder jungen Frauen unter 20 Jahren (wie in Ihrem Fall) übernehmen manche gesetzliche Krankenkassen (teilweise) die Kosten für die Spirale. Hierzu sieht das SGB V folgendes vor:
24 a SGB V Empfängnisverhütung
„(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Zur ärztlichen Beratung gehören auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln.
(2) Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit verschreibungspflichtigen empfängnisverhütenden Mitteln (Anm.: Hier wird nicht zwischen Arzneimitteln und Medizinprodukten unterschieden); § 31 Abs. 2 bis 4 gilt entsprechend(Hier werden die anfallenden Mehrkosten geregelt, wenn die Kasse nur einen Festbetrag erstattet). Satz 1 gilt entsprechend für nicht verschreibungspflichtige Notfallkontrazeptiva, soweit sie ärztlich verordnet werden; § 129 Absatz 5a gilt entsprechend.“
Die Erstattungshöhe muss hier vor der Abgabe mit der Krankenkasse auf Basis von einem Kostenvoranschlag individuell verhandelt werden, da es sich bei Nova T um ein Medizinprodukt handelt. Ein Vertragspreis ist für die Techniker Krankenkasse in der Apothekensoftware nicht hinterlegt. Eine Differenz der erstattungsfähigen Kosten zum VK muss dann gegebenenfalls die Patientin tragen.
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