Zuzahlungsretax bei Abgabe einer kleineren Packung
Die Abrechnung der Zuzahlung bei Abgabe anderer Packungsgrößen scheint in Apotheken regelmäßig Probleme zu verursachen.
Kürzlich berichtete uns eine Apotheke von einer Retaxation, bei der die für den Versicherten günstigste Zuzahlungsvariante gewählt wurde, dies jedoch im Nachgang zu einer Retax führte.
Zuzahlung bei Abgabe einer alternativen Packungsgröße
Im Zentrum des fraglichen Abgabevorgangs stand auch hier die Umsetzung einer ALBVVG-Regelung, die nunmehr in § 129 Abs. 2a SGB V zu finden ist.
Verordnet war im April 2024 „Omeprazol AbZ 40 mg KMR 100 St. N3 PZN 04102364“ zulasten einer IKK. Zum Abgabezeitpunkt war das verordnete Präparat bei der vorliegenden Krankenkasse rabattiert und es gab weitere Rabattpartner, von denen mindestens einer zum Zeitpunkt der Abgabe von der Zuzahlung befreit war. Keines dieser Präparate war jedoch ebenso wie Alternativen dieser Packungsgrößen lieferbar. Daher versorgte die Apotheke die betroffene Person mit einer kleineren Packungsgröße, nämlich „Omeprazol AL 40 mg 60 St. PZN 09667556“. Für dieses Präparat wird an sich eine Zuzahlung fällig, jedoch ging die Apotheke von der zuzahlungsbefreiten Packung aus und zog dementsprechend keine Zuzahlung ein.
Gegen die ein knappes Jahr später folgende Retaxation legte die Apotheke Einspruch ein, in dem sie auf die Umsetzung der ALBVVG-Regelungen hinwies.
Die Krankenkassen lehnte diesen Einspruch jedoch ab und begründete dies folgendermaßen:
Begründung der Krankenkasse
„Im vorliegenden Fall liegt kein Austausch gegen mehrere Packungen vor. Die Retaxierung erfolgte auf Grundlage des Arzneimittelliefervertrags, dem Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 SGB V sowie des Fünften Sozialgesetzbuch.“
Regelung im SGB V zu kurz gedacht – GKV-Spitzenverband konkretisiert in Rundschreiben
Tatsächlich heißt es im Wortlaut in § 61 SGB V:
61 SGB V
„[…] Erfolgt in der Apotheke auf Grund einer Nichtverfügbarkeit ein Austausch des verordneten Arzneimittels gegen mehrere Packungen mit geringerer Packungsgröße, ist die Zuzahlung nach Satz 1 nur einmalig auf der Grundlage der Packungsgröße zu leisten, die der verordneten Menge entspricht. Dies gilt entsprechend bei der Abgabe einer Teilmenge aus einer Packung.“
Allerdings hat auch der GKV-Spitzenverband bereits erkannt, dass diese Formulierung nicht alle Konstellationen aus der Praxis abdeckt, denn in diesem Passus ist nur die Rede von Abgabe „mehrerer Packungen mit geringerer Packungsgröße“. So wurde konkretisiert, dass diese Regelung auch beispielsweise auf die Abgabe mehrerer Packungen mit anderen Wirkstoffen zu beziehen und auch in vergleichbaren Fällen stets die für den Versicherten günstigere Variante zu wählen ist.
In einem Rundschreiben aus dem März 2025 wurde dies nochmals erläutert: Wenn ohne Lieferengpass theoretisch ein zuzahlungsfreies Arzneimittel hätte abgegeben werden können, so ist von den Versicherten keine Zuzahlung zu leisten – unabhängig vom verordneten und dem nach ALBVVG tatsächlich abgegebenen Arzneimittel.
Vor diesem Hintergrund ist es unerheblich, ob die Apotheke anstelle des verordneten Präparates eine oder mehrere kleinere Packungen abgibt, die Zuzahlung bleibt in diesem Fall bei 0 Euro, da ohne den Lieferengpass eine zuzahlungsfreie Arzneimittelversorgung erfolgt wäre. Darüber hinaus erscheint es auch wenig nachvollziehbar, dass die Apotheke bei Abgabe von einer Packung zu 60 Stück eine Zuzahlung hätte erheben sollen, bei Abgabe von zwei Packungen zu je 50 Stück aber nicht.
Nochmals Einspruch einlegen!
Vor diesem Hintergrund sollte die Apotheke nochmals Einspruch gegen diese Retax einlegen und auf die Auslegung des GKV-Spitzenverbandes hinweisen: Bei Lieferengpässen ist die „für den Versicherten günstigste Variante“ zu ermitteln und im vorliegenden Fall hätte es ohne den Lieferengpass eine zuzahlungsfreie Versorgungsmöglichkeit gegeben.
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