Importrelevanter Markt, obwohl Generika im Handel sind?
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Der neue Rahmenvertrag unterscheidet in seiner Abgaberangfolge verschiedene Szenarien: die Vorgehensweise, wenn Rabattverträge vorliegen (§ 11), die Abgabe von preisgünstigen Arzneimitteln (§ 12) und die Abgabe von preisgünstigen Importen (§ 13). Was davon in der Praxis umzusetzen ist, kann je nach Abgabeszenario Fragen aufwerfen.
Dies ist auch bei folgender Anfrage einer Apotheke der Fall:
Anfrage einer Apotheke
„Einem Kunden wurde Litalir als Original mit Aut-idem-Kreuz zulasten der IKK Berlin/Brandenburg auf einem GKV-Rezept verordnet. Zu Litalir gibt es Importe und Generika, wobei aber der Austausch auf Generika in diesem Fall durch das Kreuz unterbunden ist. Rabattartikel wäre ein Generikum.
Wir haben die Rahmenvertragsregelung so verstanden, dass man unabhängig von Rabattverträgen immer Reimporte und Generika abgeben muss, wenn diese zu den vier Billigsten gehören. Gilt dies dann auch im Rahmen dieses eingeschränkten Betrachtungsbereiches (nur Original und Importe) im vorliegenden Rezeptfall? Dürfen wir also nur einen der vier preisgünstigsten Importe abgeben? Das Einsparziel ist in diesem Fall nicht relevant für uns.“
Auswahlbereiche nach § 9 Rahmenvertrag
Nach § 9 Rahmenvertrag wird zwischen zwei Auswahlbereichen unterschieden. Die Apotheke hat im Auswahlbereich nach § 9 Abs. 1 nur die Wahl zwischen Original und Import. Das ist der Fall, wenn
- es zu einem Präparat noch keine weiteren austauschbaren Präparate (Generika, Parallelarzneimittel) gibt,
- der Arzt ein Aut-idem-Kreuz gesetzt hat,
- das Arzneimittel auf der Substitutionsausschlussliste steht oder
- ein Biologikum verordnet ist, das nicht in Anlage 1 des Rahmenvertrags gelistet ist.
§ 9 Abs. 2 beschreibt den Auswahlbereich, wenn neben Original und Importen weitere aut-idem-konforme Präparate, also Generika, zur Auswahl stehen. Auch Arzneimittel im Mehrfachvertrieb gehören in diesen Auswahlbereich.
In beiden Auswahlgruppen muss die Apotheke zunächst auf bestehende Rabattverträge prüfen und vorrangig ein rabattiertes Arzneimittel abgeben. Liegen keine Rabattverträge vor oder können diese nicht umgesetzt werden, greift die weitere Abgaberangfolge und es muss entschieden werden, ob die Regelung der preisgünstigen Arzneimittel nach § 12 oder die Regelung der preisgünstigen Importe nach § 13 relevant ist.
Abgabe nach § 13 Rahmenvertrag
In der vorgestellten Frage hat die Apotheke aufgrund des gesetzten Aut-idem-Kreuzes nur die Auswahl zwischen Original und Importen. Auch wenn es grundsätzlich Generika zu Litalir gibt, stehen diese in dieser Abgabesituation nicht zur Auswahl, da das Aut-idem-Kreuz gesetzt ist. Dadurch landet die Apotheke automatisch im importrelevanten Markt und muss die Auswahl unter Original und Importen treffen. Nach § 13 sollte die Apotheke durch Abgabe preisgünstiger Importe ihr Einsparziel erreichen. Dabei kann die Apotheke aber selbst entscheiden, mit welchen Rezepten sie dieses erfüllt. Ist das Einsparziel erreicht, ist eine Abgabe preisgünstiger Importe darüber hinaus nicht erforderlich.
Wichtig ist aber, dass der Preisanker berücksichtigt wird, also kein Präparat abgegeben wird, das teurer ist als das verordnete. Zudem gibt es die Sonderregelung, dass die Apotheke im importrelevanten Markt das Arzneimittel mit den geringsten Mehrkosten auswählen muss.
Die Regelung der vier Preisgünstigsten aus § 12 greift im importrelevanten Markt nicht, die Apotheke kann unter Berücksichtigung des Preisankers aus allen Importen auswählen, die günstiger sind als das Original (= Preisanker in diesem Fall).
Anders wäre die Situation, wenn der Arzt hier kein Kreuz gesetzt hätte. Wenn die Abgabe des Rabattartikels nicht in Frage käme, müsste die Apotheke aufgrund der neuen Auswahlsituation nach § 12 eines der vier preisgünstigsten Präparate abgeben – was dann in diesem Fall tatsächlich vier Importe wären.
Zur Beurteilung der Abgabesituation ist also nicht nur maßgeblich, welche aut-idem-konformen Arzneimittel grundsätzlich im Handel sind, sondern vor allem, welcher Auswahlbereich sich aus der vorliegenden Verordnung ergibt.
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