Substitutionstherapie

Im Rahmen der Substitutionstherapie sind vor allem die Regelungen des § 5 der BtMVV sowohl für den verschreibenden Arzt als auch für die beliefernde Apotheke zu beachten. Praxisrelevante Aspekte für die Abgabe in der Apotheke werden im Folgenden zusammengefasst.

Themen im Überblick

  • Voraussetzungen für eine Substitutionstherapie
  • Zulässige Substitutionsmittel
  • Einnahme in der Arztpraxis, Apotheke oder einer anderen Einrichtung
  • Take-Home-Rezept
  • Abrechnung von Einzeldosen

Voraussetzungen Substitutionstherapie

Die Substitution Abhängiger ist für folgende Indikationen zugelassen:

  1. Behandlung der Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes
  2. Unterstützung der Behandlung einer neben der Opiatabhängigkeit bestehenden schweren Erkrankung
  3. Verringerung der Risiken einer Opiatabhängigkeit während einer Schwangerschaft und nach der Geburt.

Der Apotheker hat keine Prüfpflicht hinsichtlich der Indikation. Ergeben sich dennoch Zweifel oder Bedenken, so empfiehlt es sich in jedem Fall, Rücksprache mit dem Arzt zu halten.

Der verschreibende Arzt muss in der Regel Mindestanforderungen an eine suchtmedizinische Qualifikation erfüllen, deren Bedingungen von der jeweiligen Ärztekammer festgelegt werden.

Liegt diese Qualifikation nicht vor, so darf der Arzt höchstens drei Patienten gleichzeitig je ein Substitutionsmittel verschreiben. In diesem Fall muss zu Beginn der Behandlung der Arzt die zu behandelnden Patienten einem Konsiliarius vorstellen und sich mit diesem abstimmen. Im weiteren Behandlungsverlauf muss jeder Patient einmal quartalsweise dem Konsiliarius vorgestellt werden.

Zulässige Substitutionsmittel

Als Substitutionsmittel darf der Arzt nach § 5 (4) der BtMVV verschreiben:

  1. Zubereitungen von Levomethadon, Methadon und Buprenorphin,
  2. in begründeten Ausnahmefällen Codein oder Dihydrocodein,
  3. Diamorphin als zur Substitution zugelassenes Arzneimittel oder
  4. ein anderes zur Substitution zugelassenes Arzneimittel

Die Verschreibung über ein Substitutionsmittel ist mit einem „S“ zu kennzeichnen:

Beispiel einer Substitutionsverordnung, Quelle: BfArM

 

Beispiel einer Substitutionsverordnung, Quelle: BfArM

 

Einnahme des Substitutionsmittels

BtM-Verschreibungen für die Substitution Opiatabhängiger dürfen grundsätzlich (Ausnahme: Take-Home-Verschreibung) nicht an Substitutionspatienten ausgehändigt werden. Die Einnahme zum unmittelbaren Verbrauch (Sichtbezug) kann an folgenden Orten erfolgen:

  • Arztpraxis
  • eine andere geeignete Einrichtung (z. B. auch die Apotheke)

Das Rezept wird von der Praxis an die Apotheke gegeben, die die Einrichtung beliefert, in der die Vergabe durchgeführt wird.

Wenn die Vergabe nicht in der Arztpraxis erfolgen soll, so kann die Arztpraxis nach vorheriger Einweisung die Aufgabe an eine andere medizinische Einrichtung oder auch Apotheke übertragen. Es gibt keine Verpflichtung für die Apotheke, die Verabreichung zu übernehmen.

Wenn die Apotheke die Verabreichung übernimmt, sollte eine schriftliche Vereinbarung mit dem Arzt getroffen werden.

Grundsätzlich dürfen Substitutionsmittel sowohl patientenbezogen als auch für den Praxisbedarf verordnet werden.

Take-Home-Rezept

Take-Home-Rezepte dürfen stabilen Patienten übergeben werden, damit eine eigenverantwortliche Einnahme erfolgen kann, d. h. es erfolgt keine Einnahme mehr unter Sicht. Take-Home-Rezepte dürfen über eine maximale Reichdauer von 7 Tagen ausgestellt sein und werden mit den Buchstaben S und T gekennzeichnet. Es handelt sich häufig um Rezepturen. Sie dürfen nur in kindergesicherter Verpackung und in Einzeldosen abgegeben werden.

In begründetetn Einzelfällen kann der Arzt für bis zu 30 Tage Take-Home-Substitutionsmittel verordnen. Dieser Einzelfall kann entweder medizinisch begründet sein oder aber aufgrund der Teilhabe am geselllschaftlichen Leben oder die Erwerbstätigkeit des Patienten betreffend vorliegen. Der Patient hat dem Substitutionsarzt diese Sachverhalte glaubhaft zu versichern. Der Arzt kann zusätzlich patientenindividuelle Zeitpunkte festlegen, zu denen Teilmengen des verschriebenen Substitutionsmittels in der Apotheke an den Patienten oder die Praxis des substituierenden Arztes abgegeben oder zum unmittelbaren Verbrauch überlassen werden.

 


Angabe der Reichdauer

Die BtMVV fordert die Angabe der Reichdauer in Tagen.

Auszug aus der BtMVV §§ 5, 9:

„im Falle des § 5 Abs. 8 zusätzlich die Reichdauer des Substitutionsmittels in Tagen.“

Da die BtMVV die Reichdauer in Tagen fordert, sind mehrere Angaben beispielhaft möglich.

Zulässige Angaben der Reichdauer:

Reichdauer für 7 Tage
Reichdauer für 7 Tage von Montag-Sonntag
Reichdauer für 7 Tage vom 06.04.2016-12.04.2016
Take Home für 7 Tage, Einnahme ab dem 06.04.16

Der Beginn der Reichdauer muss übrigens nicht mit dem Ausstellungsdatum übereinstimmen, sondern kann von diesem abweichen. Grundsätzlich kann der Patient mit dem Ausstellungsdatum das Rezept einlösen und seine Einzeldosen ausgeliefert bekommen. Da aber der Patient einmal pro Woche den Arzt aufsuchen muss und in diesem Zusammenhang sein Rezept ausgehändigt bekommen soll, muss kritisch hinterfragt werden, in welchem Zusammenhang Ausstellungsdatum und Beginn der Reichdauer stehen. Eine Reichdauer, die z. B. sechs Tage nach dem Arzttermin beginnt, sollte von der Apotheke hinterfragt und gegebenenfalls aufgrund von Bedenken abgelehnt bzw. Rücksprache mit dem Arzt gehalten werden. Ein Beginn der Reichdauer bis zwei Tage nach dem Arztbesuch gilt als unproblematisch.

Kennzeichen „Z“

BtM-Rezepte zur Substitutionstherapie können neben dem „S“ auch mit einem „Z“ gekennzeichnet sein. Diese Rezepte müssen den Bedingungen der Take-Home-Rezepte genügen. Sie werden für Patienten im Sichtbezug ausgestellt, um diese für einen Zeitraum von maximal 2 Tagen z. B. für Sonn- und Feiertage zu versorgen. 

Seit Ende Mai 2017 kann der Überbrückungszeitraum aufgrund von Feiertagen auf bis zu 5 Tage ausgeweitet werden.

 Ein mit „S“ und „Z“ gekennzeichnetes Rezept ist ein kurzfristiges Take-Home-Rezept für Patienten, die regulär im Sichtbezug versorgt werden. Die maximale Reichdauer beträgt 5 Tage.

Abrechnung von Einzeldosen

Bei der Abrechnung von Take-Home-Rezepten werden häufig Mengen aus Fertigarzneimitteln entnommen, die dann entsprechend der Verschreibung mit den Krankenkassen richtig abgerechnet werden müssen.

Die entsprechenden Preise wurden zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apothekerverband festgelegt und finden sich in den Anlage der Hilfstaxe, die auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes zur Verfügung gestellt werden.

Abb.: Beispiel einer Take-Home-Verordnung

 

Abb.: Beispiel einer Take-Home-Verordnung

 

Die richtigen Preise zur Abrechnung der Take-Home-Verordnung finden sich für das vorliegende Rezeptbeispiel in der jeweiligen Anlage der Hilfstaxe, genauer im L-Polamidon-Tableau:

Abb.: Ausschnitt aus dem L-Polamidon-Preistableau mit Bruttoabgabepreis für 7 Tage, modifiziert

 

Abb.: Ausschnitt aus dem L-Polamidon-Preistableau mit Bruttoabgabepreis für 7 Tage, modifiziert

 

Zur Abrechnung der Einzeldosen auf dem Rezept ist folgendermaßen vorzugehen:

  • Verwendung des Sonderkennzeichens 02567107
  • Auswahl des Preises für die Anzahl der verordneten Einzeldosen (hier Bruttoabgabepreis)
  • zzgl kindergesicherte Verschlüsse
  • zzgl. Betäubungsmittelgebühr nach § 7 AMPreisV
  • ggf. zzgl. Mehrwertsteuer (ausgehend von Nettopreisen)

Die jeweiligen Details zur Preisberechnung finden sich in den dazugehörigen Tableaus.

Es sind Preisbtableaus für Methadon, L-Polamidon, Buprenorophin und Suboxone hinterlegt.

Kein Preis in der Hilfstaxe

Wenn kein Preis in der Hilfstaxe hinterlegt ist, muss die Apotheke mit der zuständigen Krankenkasse die Abrechnungsmodalitäten im Einzelfall klären.