Diabetes mellitus Typ 2

Im Vergleich zum Diabetes mellitus Typ 1 ist bei dieser Erkrankung Insulin verfügbar, die Zellen reagieren jedoch nicht mehr ausreichend darauf. Es liegt eine sogenannte Insulinresistenz vor. In der ersten Krankheitsphase kann die Bauchspeicheldrüse diesen Zustand noch durch die Produktion höherer Insulinmengen ausgleichen, irgendwann ist jedoch der Punkt erreicht, bei dem die erhöhte Insulinproduktion nicht mehr aufrechterhalten werden kann – der Blutzucker steigt an.

Der in der Regel erst im höheren Lebensalter auftretende Diabetes mellitus Typ 2 wird häufig als „Altersdiabetes“ bezeichnet. Da heute jedoch immer mehr jüngere Menschen davon betroffen sind, ist diese Bezeichnung nicht mehr zeitgemäß.

Überernährung mit Fettleibigkeit und Bewegungsmangel sind die entscheidenden Manifestationsfaktoren des Diabetes mellitus Typ 2. Dieser Umstand spielt auch bei der Therapie dieser Diabetesform eine große Rolle. Noch vor der medikamentösen Therapie stehen Gewichtsnormalisierung und körperliche Aktivität im Vordergrund (s. u.).

Die Mehrzahl der Erkrankungen entsteht auf dem Boden eines sog. metabolischen Syndroms (Wohlstandssyndrom). Nach Definition der AHA/NHLBI liegt ein metabolisches Syndrom vor, wenn mindestens drei der folgenden fünf Kriterien zutreffen (adaptiert nach [3]):

Abb. 4: Eines der fünf Kriterien zur Diagnose eines metabolischen Syndroms ist ein erhöhter Taillenumfang (bei Männern ≥ 102 cm; bei Frauen ≥ 88 cm)

  • Erhöhter Taillenumfang (s. Abb. 4)
  • Erhöhte Triglyceride (Neutralfette) oder deren medikamentöse Behandlung
  • Erniedrigtes HDL-Cholesterin oder dessen medikamentöse Behandlung
  • Erhöhter Blutdruck oder dessen medikamentöse Behandlung
  • Erhöhte Nüchternblutglukose oder medikamentöse Therapie einer Hyperglykämie

Aufgrund der erhöhten Fettsäurekonzentrationen im Blut werden verstärkt Fettsäuren von den Zellen zur Energiegewinnung genutzt (β-Oxidation). Dadurch wird auch bei erhöhten Blutglukose- und Insulinkonzentrationen weniger Glukose in die Zellen aufgenommen. Die Beta-Zellen des Pankreas reagieren aufgrund der weiterhin hohen Blutglukosekonzentrationen mit einer Steigerung der Insulinfreisetzung. So kommt es zunehmend zur Insulinresistenz und Erschöpfung der Beta-Zellen. Zudem tragen zur Insulinresistenz inflammatorische Prozesse an den Insulinzielzellen (insbesondere in Fettgewebe, Muskel und Leber) bei. Bei Adipositas kommt es zur Anreicherung von Makrophagen und anderen Immunzellen in den Insulinzielgeweben, die Entzündungsmediatoren (z. B. TNF-α, IL-1β) freisetzen und so die Insulinresistenz fördern.

In einer kürzlich veröffentlichten Studie wurde beobachtet, dass Galectin-3, ein Lektin, das von Makrophagen freigesetzt wird, zur Insulinresistenz beiträgt. Die Galectin-3-Konzentration im Blut ist bei Adipositas (BMI > 30) im Vergleich zu normalgewichtigen Menschen (BMI < 25) signifikant erhöht (Abb. 5).

Zudem konnte gezeigt werden, dass die genetische sowie pharmakologische Hemmung von Galectin-3 in übergewichtigen Mäusen die Insulinresistenz verbessert [4]. Entsprechend könnte Galectin-3 in der Zukunft ein mögliches Ziel zur pharmakologischen Behandlung der Insulinresistenz darstellen.

Abb. 5: Galectin-3-Konzentration im Blutplasma von normalgewichtigen (BMI < 25) und adipösen (BMI > 30) Probanden; * p < 0,05; modifiziert nach [4]

Symptome:

Im Vergleich zu Patienten mit Typ-1-Diabetes zeigen Typ-2-Diabetiker häufig über Jahre keine typischen, sondern eher unspezifische Symptome wie Müdigkeit und Leistungsminderung, Sehstörungen etc. Da der Typ-2-Diabetes meist schleichend und unbemerkt verläuft, wird er häufig erst nach Jahren durch Zufall diagnostiziert.

Therapie:

Wichtige Pfeiler, die die medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes unterstützen, sind die Gewichtsnormalisierung und Ernährungsumstellung (gesunde Mischkost) inklusive körperlicher Aktivität und angemessener Schulung. Eine regelmäßige Kontrolle der Blutzuckerwerte trägt darüber hinaus zum Therapieerfolg bei.

Ernährungstherapie

Im Rahmen der Ernährungsumstellung werden neben der Gewichtsabnahme bei bestehendem Übergewicht folgende Empfehlungen zu den einzelnen Nährstoffgruppen gegeben [5]:

  • Proteine: 10–20 % der Gesamtenergie (bei normaler Nierenfunktion)
  • Fett: Gesamtfett ≤ 35 % der Gesamtenergie, davon 10–20 % einfach ungesättigte Fettsäuren, ca. 10 % mehrfach ungesättigte Fettsäuren
  • Kohlenhydrate: 45–60 % der Gesamtenergie (hoher Anteil komplexer Kohlenhydrate, mit hohem Ballaststoffgehalt und niedrigem glykämischen Index), < 10 % Saccharose (möglichst in Kombination mit Mahlzeiten)
  • Ballaststoffe: > 40 g pro Tag

Der glykämische Index gibt an, wie stark der Verzehr eines Lebensmittels den Blutzuckerspiegel im Vergleich zu Glukose (Referenzwert 100) anhebt. Entsprechend hängt er von der Kohlenhydratzusammensetzung eines Lebensmittels ab. Ein niedriger glykämischer Index wirkt sich positiv auf die Insulinausschüttung und die Blutzuckerregulation aus. Lebensmittel mit niedrigem glykämischen Index (< 55) sind beispielsweise Gemüse, Vollkorngetreideprodukte und Hülsenfrüchte. Einen hohen glykämischen Index (> 70) weisen zum Beispiel Bratkartoffeln, Pommes frites und weißes Brot auf.

Nicht-Insulin-Antidiabetika

Nicht-Insulin-Antidiabetika können zumindest zu Beginn der Erkrankung die noch vorhandene körpereigene Insulinproduktion und das vorhandene Insulin nutzen. Dabei handelt es sich weitgehend um orale Antidiabetika, ausschließlich GLP-1-Analoga werden unter die Haut (subkutan) injiziert.

Metformin kommt besonders häufig zum Einsatz, da es nur in sehr seltenen Fällen zu einer Hypoglykämie führen kann und eine Gewichtsabnahme erleichtert. Es greift über drei Mechanismen in die Blutzuckerregulation ein. Zum einen wird bereits die Glukoseresorption im Darm reduziert. Zum anderen fördert es die Glukoseaufnahme in Muskel und Fettzellen und reduziert die Glukoseproduktion in der Leber.

Glinide und Sulfonylharnstoffe hingegen steigern die Insulinproduktion der Bauchspeicheldrüse. Dadurch kann es jedoch zu einer Hypoglykämie und zur Gewichtszunahme kommen.

GLP-1(glucagon-like peptide 1)-Analoga ahmen die Wirkung des Darmhormons GLP-1 nach. Dadurch regen sie in Abhängigkeit vom Blutzucker die Insulinproduktion an und verzögern die Magenentleerung. Diese Wirkung hält länger an als bei GLP-1, da die GLP-1-Analoga langsamer abgebaut werden. Das Hypoglykämie-Risiko ist bei GLP-1-Analoga gering und sie erleichtern eine Gewichtsabnahme.

DPP-4(Dipeptidylpeptidase 4)-Hemmer blockieren das Enzym, das GLP-1 abbaut. Dadurch kann GLP-1 länger wirken. Sie nehmen keinen Einfluss auf das Körpergewicht und das Hypoglykämie-Risiko ist niedrig.

SGLT-2-Hemmer fördern die Ausscheidung von Glukose über die Nieren. Glukose wird von den Nieren zunächst aus dem Blut herausgefiltert. Anschließend wird sie jedoch über die Natrium-Glukose-Cotransporter (sodium-glucose co-transporter: SGLT-1 und SGLT-2) zurück ins Blut transportiert. Durch Hemmung des SGLT-2, der den größten Anteil des Glukosetransports übernimmt, wird Glukose über den Harn ausgeschieden und dadurch der Blutzuckerspiegel reduziert.

α-Glukosidasehemmer hemmen im Dünndarm die Aufnahme von Glukose ins Blut. Da dadurch ein großer Anteil der Glukose in den Dickdarm gelangt, können allerdings gastrointestinale Beschwerden auftreten.

Die folgende Tabelle bietet einen Überblick über die Nebenwirkungen der verschiedenen Nicht-Insulin-Antidiabetika:

|Hypoglykämie-Risiko|Risiko einer Gewichts&shy;zunahme|Weitere Neben&shy;wirkungen
<b>Metformin</b>|Niedrig|Nein|Magendrücken, Übelkeit, Blähungen, Durchfall
<b>Sulfonyl&shy;harnstoffe</b>|Hoch|Ja|Alkohol&shy;unverträg&shy;lichkeit, gastro&shy;intestinale Beschwerden
<b>Glinide</b>|Hoch|Ja|Gastro&shy;intestinale Beschwerden
<b>GLP-1-Analoga</b>|Niedrig|Nein|Übelkeit, Völlegefühl, Bauch&shy;schmerzen, Erbrechen, Verdauungs&shy;störungen
<b>DPP-4-Hemmer</b>|Niedrig|Nein|Infektionen des Magen-Darm-Trakts und der oberen Atemwege
<b>SGLT-2-Hemmer</b>|Niedrig|Nein|Erhöhtes Risiko für Harnwegs- und Genital&shy;infektionen
<b>&alpha;-Glukosidase&shy;hemmer</b>|Niedrig|Nein|Bauch&shy;schmerzen, Blähungen, Durchfall

Tabelle 1: Nebenwirkungen der Nicht-Insulin-Antidiabetika

Insulintherapie

Erst im weiteren Krankheitsverlauf kann eine Insulintherapie notwendig werden, bei der die Blutzuckerselbstmessung der Patienten einen wichtigen Bestandteil darstellt (s. Teil II: Blutzuckermessung). Insulin kann allein oder auch in Kombination mit anderen Antidiabetika eingesetzt werden. Anhand ihrer Wirkungsdauer wird zwischen Kurzzeitinsulinen (2–4 h), Normalinsulinen (4–7 h), Verzögerungsinsulinen (8–12 h) und Langzeitinsulinen (12–20 h) unterschieden. Diese werden patientenindividuell ausgewählt und kombiniert.