3 Fallbeispiele aus der Praxis


Betablocker + Betasympathomimetika

Ausgangssituation: Ein Asthmapatient, der gelegentlich Salbutamol anwenden muss, kommt in die Apotheke und möchte ein Rezept über Timolol-Augentropfen einlösen.

Wechselwirkung: Betablocker wie Timolol können die bronchodilatatorische Wirkung von Betasympathomimetika durch einen direkten Antagonismus – beide greifen an β2-Rezeptoren an – abschwächen. Betablocker können zudem Kurzatmigkeit verursachen und sogar zu Asthmaanfällen führen.

Problemlösung: Vorsichtshalber sollten bei Asthmatikern keine nicht kardioselektiven Betablocker oral (bei Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit, Bluthochdruck) oder als Augentropfen (Glaukombehandlung) eingesetzt werden. Wird in der Apotheke festgestellt, dass der Augenarzt über die vorliegende Asthmaerkrankung nicht informiert war, sollte dieser darüber in Kenntnis gesetzt werden. Es ist davon auszugehen, dass der Arzt ein anderes Mittel verordnet. Lässt sich eine Gabe von Betablocker-haltigen Augentropfen nicht vermeiden, kann der Patient die systemische Resorption etwas reduzieren, indem er den Tränenkanal unmittelbar nach dem Einträufeln durch leichtes Drücken auf den inneren Augenwinkel verschließt. Vorsichtshalber sollte auch der Arzt, der das Salbutamol verordnet hat, kontaktiert und der Patient in den vorgesehenen Maßnahmen für den Fall eines Asthmaanfalls geschult werden.

„Betablocker wie Timolol können die bronchodilatatorische Wirkung von Betasympathomimetika durch einen direkten Antagonismus abschwächen.”

Abb. 5: Strukturformel Salbutamol, Quelle: DAP


Johanniskraut + SSRI

Ausgangssituation: Eine Patientin, die zur Behandlung ihrer Depression seit mehreren Jahren Paroxetin einnimmt, klagt über starkes Schwitzen, Übelkeit und Schwindelgefühle. Bei der Arzneimittelanamnese fällt auf, dass die Patientin seit einigen Tagen im Rahmen der Selbstmedikation ein hochdosiertes Johanniskrautpräparat einnimmt.

Wechselwirkung: Die gleichzeitige Einnahme von Paroxetin, einem Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI), und Johanniskrautextrakt kann zu einer erhöhten Serotoninkonzentration im Gehirn und damit zu einem Serotoninsyndrom führen.

Problemlösung: Die Kombination von SSRI und Johanniskrautpräparaten ist kontraindiziert, da sich innerhalb kürzester Zeit ein toxisches Serotoninsyndrom (Symptome: Schwitzen, Übelkeit, Schwindel, Durchfall, Blutdruckschwankungen, Verwirrtheit, Tremor) ausbilden kann. Die Patientin sollte das Johanniskrautpräparat daher sofort absetzen. In der Regel gehen die Symptome innerhalb von 24 Stunden zurück. Hat die Patientin den Eindruck, sie müsse zusätzlich etwas zur Stimmungsaufhellung einnehmen, sollte ein Gespräch mit dem behandelnden Arzt empfohlen werden.

„Die Kombination von SSRI und Johanniskrautpräparaten ist kontraindiziert.”

Abb. 6: Strukturformel Paroxetin, Quelle: DAP


NSAR + Antihypertonika

Ausgangssituation: Ein Stammkunde will nach einer Sportverletzung ein Rezept über Diclofenac 25 mg in der Apotheke einlösen. Auf dem Rezept ist eine Dosierung von „1-0-1 für 5 Tage“ angegeben. Nach Abscannen des Präparates zeigt die Apothekensoftware eine mögliche Interaktion mit seinem Dauermedikament Enalapril.

Wechselwirkung: Bei gleichzeitiger Einnahme von NSAR und ACE-Hemmern kann der blutdrucksenkende Effekt von Enalapril herabgesetzt werden und der Blutdruck wieder ansteigen. Dies kann die Gefahr für kardiovaskuläre Ereignisse wie einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt erhöhen. Außerdem kann es zu einer signifikanten Erhöhung der Kaliumkonzentration (Hyperkaliämie, Kaliumkonzentrationen > 5,5 mmol/l) und einer Verschlechterung der Nierenfunktion kommen.

Problemlösung: NSAR können grundsätzlich für kurze Zeit problemlos in vorgeschriebener Dosierung eingenommen werden. Auch bei einer niedrig dosierten ASS-Dauertherapie zur Thrombozytenaggregationshemmung sind keine relevanten Interaktionen zu erwarten. Da der Patient Diclofenac nur für fünf Tage einnehmen soll, besteht daher kein weiterer Handlungsbedarf. Er kann aber darauf hingewiesen werden, dass Schmerzmittel bei einer längeren Einnahme den Blutdruck grundsätzlich steigen lassen können. Leidet der Patient allerdings an Nierenfunktionsstörungen, sollte die Einnahme von Paracetamol oder Tramadol als Alternative betrachtet und gegebenenfalls Rücksprache mit dem Arzt gehalten werden.

„Bei gleichzeitiger Einnahme von NSAR und ACE-Hemmern kann der blutdrucksenkende Effekt von Enalapril herabgesetzt werden und der Blutdruck wieder ansteigen.”

Abb. 7: Strukturformel Enalapril, Quelle: DAP


Kaliumsalze + Diuretika

Ausgangssituation: Ein Patient löst sein Rezept über Spironolacton 100-mg-Tabletten in der Apotheke ein. Zusätzlich fragt er nach einem Kombipräparat mit Kalium, Magnesium, Folsäure und Vitamin B12, da er etwas Unterstützendes gegen seine Herzinsuffizienz einnehmen möchte.

Wechselwirkung: Kaliumsparende Diuretika wie Spironolacton hemmen die renale Kaliumausscheidung. Werden zusätzlich Kaliumsalze eingenommen, kann es zu einer Hyperkaliämie kommen. Besonders gefährdet sind beispielsweise Patienten mit einer Niereninsuffizienz.

Problemlösung: Dem Patienten wird von der Einnahme des Kombipräparates abgeraten. Bei der Behandlung mit Aldosteron-Antagonisten, wie etwa Spironolacton, sollte grundsätzlich der Kaliumspiegel regelmäßig kontrolliert werden. Der Patient sollte den Arzt bei der nächsten regulären Konsultation daher darauf ansprechen. Zusätzlich kann dem Patienten eine Lebensmitteltabelle mit Angaben zum Kaliumgehalt einzelner Nahrungsmittel angeboten werden.

Wichtig

Zu den kaliumsparenden Diuretika gehören neben Spironolacton z. B. auch Triamteren und Amilorid. Auch der Kaliumgehalt in Lebensmitteln ist von Bedeutung. Trockenfrüchte (z. B. Aprikosen oder Bananen), Pommes frites und Kartoffelchips sind beispielsweise sehr reich an Kalium und sollten daher von Patienten, die mit kaliumsparenden Diuretika therapiert werden, möglichst nicht verzehrt werden.

„Kaliumsparende Diuretika wie Spironolacton hemmen die renale Kaliumausscheidung.”

Abb. 8: Strukturformel Spironolacton, Quelle: DAP


COPD-Patient mit Polymedikation9

Ausgangssituation: Ein 61-jähriger COPD-Patient kommt mit hörbar schlechter Atmung und schlechtem Allgemeinzustand in seine Stammapotheke. Er hat seit ein paar Tagen einen sehr schleimigen Husten und bekommt kaum Luft. Daher möchte er ein Medikament gegen seine Erkältung kaufen. Außerdem erkundigt er sich, ob er viel trinken müsse. Da der Patient der Apotheke bereits seit Jahren bekannt ist, wird zunächst der behandelnde Arzt kontaktiert. Der Arzt berichtet, dass der COPD-Patient (nach GOLD-Gruppe D) an Linksherzinsuffizienz und Hypertonie leidet. Augenblicklich kommt es zu einer Exazerbation der COPD mit Dyspnoe und nicht purulentem Sputum. Bei der Exazerbation handelt es sich um die dritte innerhalb eines Jahres. Der Patient ist zudem Raucher mit einer Frequenz von 10 Zigaretten am Tag. Die COPD wird zusätzlich zur regelmäßigen Medikation mit Prednisolon, Ipratropium DA und Salbutamol DA behandelt. Die regelmäßige Medikation besteht aus Bisoprolol, Ramipril, Torasemid, Salbutamol DA und der Inhalation von Tiotropium.

Wechselwirkung: Bei der Kombination von Betablockern und Betasympathomimetika besteht die theoretische Gefahr, dass die Wirkung der Betasympathomimetika vermindert ist. Jedoch führt der Einsatz von Betablockern bei COPD-Patienten zu keinen negativen respiratorischen Effekten. Bei einer längeren Vorbehandlung mit Diuretika (Ramipril und Torasemid) ist bei der initialen Dosierung von ACE-Hemmern ein starker Blutdruckabfall möglich. Es sollte folglich erfragt werden, ob der Patient die Kombination bereits seit längerer Zeit einnimmt, sodass von einer Unbedenklichkeit ausgegangen werden kann.

Problemlösung: Ein hypokaliämischer Effekt kann durch Schleifendiuretika, inhalative Beta-2-Agonisten sowie inhalativen und oralen Glucocorticoiden mitverursacht bzw. ausgelöst werden. Dies kann eine Rolle bei der Langzeittherapie mit Glucocorticoiden und dem intensivierten Einsatz von Beta-2-Agonisten spielen. Der Kaliumspiegel sollte daher überprüft werden. Die wichtigste Aufgabe für den Apotheker besteht darin, den Patienten zum Aufgeben des Rauchens zu animieren. Hierbei kann der Apotheker praktische Hilfestellungen geben: Verschiedene Wege für die Raucherentwöhnung können vorgeschlagen und der Patient bei jedem Besuch zusätzlich motiviert werden. Da die korrekte Anwendung der Inhalatoren für dessen Wirksamkeit von großer Bedeutung ist, sollte die Inhalationstechnik des Patienten überprüft werden. Werden dabei Defizite festgestellt, so sollte eine Empfehlung an den Arzt für eine Umstellung erfolgen. Darüber hinaus kann der Apotheker dem Patienten Hilfestellungen für eine gesündere Ernährung geben und die Bedeutung von Sport hervorheben. Zusammenfassend hat der Apotheker die Aufgabe, den Patienten sowohl über medikamentöse als auch über nicht medikamentöse Therapiemöglichkeiten zu beraten.

„Die wichtigste Aufgabe für den Apotheker besteht darin, den Patienten zum Aufgeben des Rauchens zu animieren.”