1.4 Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfektionen werden häufig durch gramnegative Bakterien (selten grampositive Bakterien, Pilze, Viren) verursacht. Bei Harnwegsinfektionen handelt es sich in der Regel um aszendierende (= aufsteigende) Infektionen. Die Bakterien gelangen z. B. durch eine Schmierinfektion zur äußeren Harnröhrenöffnung und wandern die Harnröhre hinauf bis in die Harnblase. Das Gewebe, das die Harnwege auskleidet, reagiert auf die Infektion mit Entzündung. Wegen der deutlich kürzeren Harnröhre sind Frauen häufiger betroffen als Männer.

1.4.1 Klassifikation von Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfekte können anatomisch in obere und untere Harnwegsinfekte eingeteilt werden.

1.4.2 Infektionen der unteren Harnwege (Zystitis)

Unter Zystitis versteht man eine Entzündung der Blasenschleimhaut, in schweren Fällen auch der ganzen Blasenwand. Sie wird überwiegend durch gramnegative Stäbchen (Escherichia coli) verursacht, in seltenen Fällen auch durch grampositive Kokken, Mykoplasmen, Ureaplasmen, Hefen, Chlamydien, Viren und durch chemische oder mechanische Reize (Katheter, Geschlechtsverkehr, Zytostatika, Strahlentherapie). [2]

Typische Symptome einer Zystitis:

  • Dysurie/Algurie = schmerzhafte Miktion (Miktionsbeschwerden)
  • Pollakisurie = häufige Miktion bei unphysiologisch niedriger Blasenfüllung
  • imperativer Harndrang = ungewöhnlich dringlich empfundener Harndrang
  • Schmerzen oberhalb der Symphyse

Differentialdiagnosen sind z. B. Harnröhreninfektionen, Entzündungen der Scheide, Urethritis, genitale Infektionen und bei Männern Prostatitis. [2]

1.4.3 Infektionen der oberen Harnwege (Pyelonephritis)

Die Pyelonephritis wird auch als Nierenbeckenentzündung bezeichnet und ist eine bakterielle Entzündung des Niereninterstitiums und des Nierenbeckenkelchsystems. Erreger sind vor allem Enterobacteriaceae, Pseudomonaden, Enterokokken, Staphylokokken. Frauen sind zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Männer. [2]

Typische Symptome einer Pyelonephritis:

  • Flankenschmerz
  • klopfschmerzhaftes Nierenlager
  • Fieber > 38° C (evtl. Schüttelfrost)
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Abgeschlagenheit und Durstgefühl

Ergänzend zu der Unterscheidung nach anatomischen Kriterien können Harnwegsinfektionen in unkomplizierte und komplizierte Infektionen eingeteilt werden.

Abb. 3: Konzept der Unterscheidung in unkomplizierte und komplizierte Harnwegsinfektionen laut europäischer Leitlinie

1.4.4 Unkomplizierte Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfektionen werden als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, Nierenfunktionsstörungen oder Begleiterkrankungen bzw. Differentialdiagnosen vorliegen, die eine Infektion oder Komplikationen begünstigen. Unkomplizierte Harnwegsinfektionen können isoliert oder rezidivierend auftreten. [3]

Risikofaktoren für das Auftreten unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei nicht schwangeren, prämenopausalen Frauen sind

  • zeitnaher Geschlechtsverkehr,
  • Gebrauch von Diaphragmen und Spermiziden,
  • Harnwegsinfektionen in der Anamnese,
  • jugendliches Alter bei erster Infektion,
  • Harnwegsinfektionen in der Familienanamnese.

Laut der europäischen Leitlinie zu Harnwegsinfektionen begrenzt sich die Definition unkomplizierter Infektionen auf nicht schwangere und prämenopausale Frauen ohne komplizierende Faktoren. In der deutschen Leitlinie werden hingegen verschiedene Patientengruppen mit unkomplizierten Harnwegsinfektionen unterschieden:

  • nicht schwangere Frauen in der Prämenopause ohne relevante Begleiterkrankungen (Standardgruppe)
  • Schwangere ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
  • Frauen in der Postmenopause ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
  • jüngere Männer ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
  • Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen

1.4.5 Komplizierte Harnwegsinfektionen

Als kompliziert werden alle Harnwegsinfektionen bezeichnet, die nicht als unkompliziert einzustufen sind. Dies betrifft Patientinnen/Patienten mit einer Prädisposition für einen schweren Verlauf oder Folgeschäden (z. B. Kinder, Schwangere, Männer oder immunsupprimierte Patienten). [3]

Risikogruppen/-faktoren für einen komplizierten Verlauf:

  • Männer
  • Schwangerschaft
  • funktionelle Veränderungen im Harntrakt, z. B. Niereninsuffizienz oder Blasenentleerungsstörungen
  • angeborene oder erworbene Störungen der Immunität, z. B. bei entgleistem oder schlecht eingestelltem Diabetes mellitus, Leberinsuffizienz, aktueller Chemotherapie, immunsuppressiver Therapie oder HIV
  • intraoperative, postoperative Situationen mit anatomischen Veränderungen oder Einbringen von Fremdkörpern, z. B. Nephrostomie, Harnleiterschienen oder Harnblasenkatheter
  • angeborene anatomische Veränderungen im Harntrakt, z. B. Ureterabgangsstenose oder Harnblasendivertikel
  • erworbene anatomische Veränderungen, z. B. Nierensteine, Prostatavergrößerung oder Harnblasentumore

1.4.6 Rezidivierende Harnwegsinfektionen

Als rezidivierend werden Harnwegsinfektionen bezeichnet, wenn sie dreimal innerhalb eines Jahres oder häufiger auftreten oder mindestens zweimal innerhalb der letzten sechs Monate aufgetreten sind. Es handelt sich in der Regel um unkomplizierte Infektionen. Nach der ersten Harnwegsinfektion erleiden ca. 20–36 % betroffener junger Frauen innerhalb eines Jahres ein Rezidiv. [3] Mit einer Inzidenz von 1–5 % bei jungen Frauen ohne weitere Begleiterkrankungen handelt es sich um eine sehr häufige Erkrankung.

Rezidivierende Harnwegsinfektionen sind zwar nicht gefährlich, können aber die Lebensqualität der betroffenen Patientinnen drastisch einschränken, z. B. in Bezug auf Sexualität, Sozialkontakte, Selbstwertgefühl und Arbeitsfähigkeit. [3]

Altersabhängige Risikofaktoren für rezidivierende unkomplizierte Harnwegsinfektionen:

Junge und prämenopausale Frauen|Ältere und postmenopausale Frauen
<div class="bullet-list"><ul><li>Geschlechtsverkehr</li><li>Anwendung von Spermiziden und/oder Diaphragma</li><li>neuer Sexualpartner</li><li>Mutter mit Harnwegsinfektionen in der Anamnese</li><li>Harnwegsinfektionen während der Kindheit</li><li>Blutgruppen-Antigen-Sekretorstatus</li></ul></div>|<div class="bullet-list"><ul><li>Harnwegsinfektionen vor der Menopause</li><li>Harninkontinenz</li><li>atrophische Vaginitis aufgrund von Östrogenmangel</li><li>Cystocele</li><li>unvollständige Blasenentleerung</li><li>Blutgruppen-Antigen-Sekretorstatus</li><li>Blasenkatheter und verschlechterter funktioneller Zustand bei älteren hospitalisierten Frauen</li></ul></div>

Tab. 1: Risikofaktoren für unkomplizierte Harnwegsinfekte bei Frauen [4]

1.4.7 Asymptomatische Bakteriurie

Als asymptomatische Bakteriurie wird die symptomlose Ausscheidung von Bakterien mit dem Urin bezeichnet. Hierbei wird in der Regel von einer Kolonisation (ohne Infektion) ausgegangen. Eine antibiotische Behandlung wird nur in Ausnahmefällen, z. B. bei Schwangeren oder vor operativen Eingriffen, empfohlen. [3],[5]

1.4.8 Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft

Harnwegsinfektionen und asymptomatische Bakteriurien treten häufig in der Schwangerschaft auf, da sich Nieren und Harntrakt anatomisch und physiologisch verändern. Während der Schwangerschaft sind die Nierendurchblutung und die glomeruläre Filtrationsrate um 30–40 % erhöht. Dadurch sinkt die Konzentration infektionshemmender Substanzen im Urin.

Zudem werden der geringere urethrale Tonus und die mechanische Obstruktion durch den wachsenden Uterus als Ursachen für das gehäufte Auftreten von Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft diskutiert. Ebenso könnte die Harnleitererweiterung oberhalb des kleinen Beckens die Erregeraszension (= Aufsteigen von Erregern) begünstigen.

Wegen der Gefahr einer Erregeraszension und Pyelonephritis wird derzeit eine antibiotische Therapie bei Schwangeren mit asymptomatischer Bakteriurie und unkomplizierten Harnwegsinfekten empfohlen. [3]

1.4.9 Harnwegsinfektionen in der Postmenopause

In der Postmenopause ist die Östrogenproduktion verringert, wodurch es zu einer Atrophie der vaginalen Schleimhäute kommt. Da sich in diesem Zusammenhang der pH-Wert verschiebt, verändert sich auch die Vaginalflora: Die Besiedlung durch Laktobazillen nimmt ab, während die Besiedlung durch Enterobacteriaceae und Anaerobier zunimmt. Dies begünstigt Harnwegsinfektionen, wobei auch eine Korrelation mit dem zunehmenden Alter besteht.