3.2 Verschreibungspflichtige Schlafmittel („Hypnotika“)

Es gibt zahlreiche verschreibungspflichtige Arzneimittel, die bei Schlafstörungen eingesetzt werden. Diese verkürzen die Zeit bis zum Einschlafen und verlängern die Schlafdauer. Ideal wäre ein Schlafmittel, das die physiologischen Schlafzustände (Verhältnis von Leicht- zu Tiefschlaf und Anteil der REM-Schlafphasen) nicht beeinflusst. Dies ist allerdings in der Regel nicht der Fall. Außerdem kommt es bei vielen Schlafmitteln zu einem sogenannten Hangover am nächsten Tag, das heißt, dass noch Nachwirkungen des Schlafmittels zu spüren sind, wie zum Beispiel Tagesmüdigkeit und Abgeschlagenheit. Darüber hinaus sollte beachtet werden, dass verschiedene Schlafmittel nach einiger Zeit einen Wirkungsverlust zeigen, was oft zu einer Dosissteigerung führt. Das damit verbundene Abhängigkeitspotential der Schlafmittel sollte daher nie aus den Augen verloren werden.

3.2.1 Benzodiazepine und Benzodiazepinderivate

Benzodiazepine gehören zu den Tranquillantien, das heißt sie wirken beruhigend und beseitigen übermäßige Angst und Spannungen ohne antipsychotische Effekte zu besitzen. Dazu wirken Benzodiazepine schlafanstoßend, antikonvulsiv und muskelrelaxierend. Mit steigender Konzentration im Blut setzt zunächst eine beruhigende und sedierende Wirkung ein, in höherer Dosierung wirken Benzodiazepine schlafanstoßend und in hohen Dosen schlaferzwingend.

Ihre Wirkung entfalten Benzodiazepine über Benzodiazepin-Bindungsstellen an den α-Untereinheiten von GABAA-Rezeptoren im zentralen Nervensystem. Binden Benzodiazepine an diese Bindungsstelle, so verstärken sie die Bindungsfähigkeit von GABA zu diesen Rezeptoren und damit die GABA-Wirkung.

Benzodiazepine verkürzen das Schlafstadium 4 (Tiefschlafstadium) sowie die REM-Schlafphasen, was sich aber bei längerer Anwendung wieder auf das Maß von vor Beginn der Behandlung reguliert. Mit längerer Anwendungsdauer kann eine Gewöhnung eintreten und bei einem plötzlichen Absetzen kann es vermehrt zu Schlaflosigkeit sowie zu vermehrten REM-Schlafphasen kommen (was sich so anfühlt, als sei der Schlaf wenig erholsam).

Beispiele für Benzodiazepine, die als Schlafmittel eingesetzt werden, mit Übersicht der Halbwertszeit1 (HWZ):

  • Lorazepam (Tavor®), HWZ 12–16 h
  • Lormetazepam (Noctamid®), HWZ 8–16 h
  • Flunitrazepam (Rohypnol®), HWZ 15–30 h
  • Brotizolam (Lendormin®), HWZ 4,5–7 h
  • Nitrazepam (Mogadan®), HWZ 15–30 h

Andere Benzodiazepine, wie zum Beispiel Diazepam, sind als Tranquillantien und nicht als Schlafmittel indiziert, da die Wirkung hier auch über den Tag anhält.

Das Benzodiazepin Midazolam besitzt eine kurze Halbwertszeit von circa zwei Stunden und wird in der Anästhesie als Injektionsnarkotikum zur Einleitung und Aufrechterhaltung im Rahmen einer Kombinationsnarkose eingesetzt. Als Nebenwirkungen werden bei Benzodiazepinen unter anderem aufgeführt:

Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Einschränkung intellektueller Leistungsfähigkeit, Koordinationsstörungen, Stürze aufgrund der muskelrelaxierenden Wirkung, Appetitsteigerung.

Aufgrund des möglichen Gewöhnungseffektes und da es bei plötzlichem Absetzen oft zu einem Rebound der ursprünglichen Symptome kommt, sollte ein Absetzen immer ausschleichend erfolgen.

Benzodiazepine zeigen Wechselwirkungen mit zahlreichen zentral wirksamen Substanzen. So werden zum Beispiel die Wirkung von Muskelrelaxantien und die zentral dämpfenden Wirkungen von Sedativa, Hypnotika und Neuroleptika verstärkt. Ebenfalls wird die dämpfende Wirkung von Alkohol verstärkt.

Exkurs Barbiturate

Früher wurden auch Barbiturate als Schlafmittel eingesetzt, diese Anwendung ist aber aufgrund der sehr geringen therapeutischen Breite (Gefahr der Verwendung als Suizidmittel) nicht mehr erlaubt. Außerdem traten auch unter Barbituraten Gewöhnungseffekte sowie häufig eine Abhängigkeit auf. Ihre Wirkung entfalten Barbiturate ebenfalls über GABA-Rezeptoren. Mittlerweile werden lediglich die Barbiturate Thiopental als Narkosemittel sowie Phenobarbital als Antiepileptikum eingesetzt.

3.2.2 „Z-Substanzen“

Die sogenannten „Z-Substanzen“ Zaleplon (Sonata®), Zolpidem (Bikalm®) und Zopiclon (Ximovan®) unterscheiden sich in ihrer chemischen Struktur von den Benzodiazepinen, entfalten ihre Wirkung aber über den gleichen Wirkmechanismus. Sie wirken nur an der α1-Untereinheit der GABAA-Rezeptoren und sind damit etwas selektiver als Benzodiazepine. Damit ist die muskelrelaxierende und antikonvulsive Wirkung schwächer, dennoch wird bei der Anwendung vor Gangunsicherheiten und Stürzen, besonders bei älteren Menschen, gewarnt. Was das Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential angeht, stellt die WHO Benzodiazepine und die Z-Substanzen gleich. Die Halbwertzeiten sind im Vergleich zu Benzodiazepinen kürzer. Auch bei diesen Wirkstoffen können die bei den Benzodiazepinen genannten Neben- und Wechselwirkungen auftreten.

Wirkstoffe mit Angabe der HWZ:

  • Zaleplon (früher Sonata®, aktuell (Stand 02/2018) kein Präparat in Deutschland auf dem Markt), HWZ 1 h (Verwendung nur als Einschlafmittel)
  • Zolpidem (Stilnox®), HWZ 1,5–2,5 h
  • Zopiclon (Ximovan®), HWZ 3,5–6 h

3.2.3 Probleme unter Benzodiazepinen sowie „Z-Substanzen“

Wie zuvor geschildert, weisen sowohl Benzodiazepine als auch Z-Substanzen ein großes Spektrum an möglichen Nebenwirkungen auf. Besonders dann, wenn ältere Patienten diese Mittel einnehmen, muss mit einem höheren Risiko von (nächtlichen) Stürzen gerechnet werden, was der allgemeinen muskelrelaxierenden Wirkung zuzuschreiben ist.

Nicht zu vernachlässigen ist auch die allgemeine Gefahr einer Abhängigkeit, die sich schon bei bestimmungsgemäßen Gebrauch ohne Dosissteigerung entwickeln kann. Man spricht dann von einer sogenannten Niederdosisabhängigkeit, die sich vor allem beim abrupten Absetzen des Wirkstoffes in Entzugssymptomen äußert. Diese Entzugssymptome bzw. Reboundeffekte zeichnen sich dadurch aus, dass die Beschwerden, die zuvor durch die Einnahme des Wirkstoffes behandelt wurden, erneut bzw. verstärkt auftreten (zum Beispiel Unruhe, Schlaflosigkeit). Dadurch ist der Patient geneigt, das Medikament weiterhin einzunehmen und rutscht immer weiter in eine Abhängigkeit.

Vor diesem Hintergrund sollte der Einsatz dieser Mittel zur Behandlung von Schlafstörungen nur unter enger ärztlicher Begleitung erfolgen und nur in kleinstmöglicher Dosierung und als Kurzzeittherapie verordnet werden. Ein Absetzen sollte nicht abrupt, sondern ausschleichend erfolgen.24,25

3.2.4 Melatonin

Melatonin (Abb. 8) ist als körpereigenes Hormon maßgeblich an der Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus beteiligt.

Mit Einsetzen der Dunkelheit steigt die Melatoninkonzentration physiologisch an, erreicht die höchsten Werte circa um zwei bis vier Uhr nachts und sinkt danach wieder.

Mit steigendem Alter nimmt die nächtliche Melatoninsekretion ab, was ein vermehrtes Auftreten von Schlafstörungen mit zunehmendem Alter erklären kann (vgl. Abb. 9).

Ein erniedrigter Melatoninspiegel wurde auch im Zusammenhang mit diabetischer Neuropathie, Parkinson, chronischen Arthritiden und Alzheimerdemenz beobachtet beziehungsweise eine reduzierte Anzahl von Melatoninrezeptoren bei Patienten mit fortgeschrittener Alzheimerdemenz gezeigt.

Es gibt derzeit in Deutschland ein verschreibungspflichtiges, retardiertes Melatoninpräparat im Handel: Circadin®. Mit Verabreichung dieses Arzneimittels wird die körpereigene Melatoninfreisetzung nachempfunden, sodass sich ein gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus und Schlafstörungen im Rahmen einer primären Insomnie behandeln lassen.

Weitere ausführliche Informationen zur Therapie mit Circadin® sind in Kapitel 4 beschrieben.

Abb. 8: Struktur von Melatonin

Abb. 9: Verlauf der Melatoninausschüttung im Altersvergleich