3. Unkomplizierte Harnwegsinfektionen

Definition

Unter einer Harnwegsinfektion (HWI) versteht man die meist durch Bakterien hervorgerufene symptomatische Entzündung der Harnwege. Die bakterielle Besiedelung erfolgt in den meisten Fällen aufsteigend über die Harnröhre. Da Frauen eine kürzere Harnröhre haben, besitzen sie im Vergleich zu Männern ein höheres Risiko für eine HWI.3

Typische Symptome einer HWI umfassen:6

  • akut auftretende Beschwerden (Brennen, Schmerzen) beim Wasserlassen (Algurie),
  • neu aufgetretener häufiger oder imperativer Harndrang mit meist kleiner Harnmenge (Pollakisurie),
  • neu aufgetretene Schmerzen im Unterbauch.

Die häufigste Ursache für das typische Brennen beim Wasserlassen sind unkomplizierte Harnwegsinfektionen; allerdings können auch komplizierte Harnwegsinfektionen, Urethritis (Harnröhrenentzündung), Kolpitis (Scheidenentzündung), Prostatitis (Prostataentzündung), interstitielle Zystitis (Schmerzsyndrom mit Pollakisurie) oder andere Erkrankungen zugrunde liegen.

Kinder und ältere Patienten können andere, weniger spezifische Symptome zeigen, wie z. B. Veränderungen des Allgemeinzustandes, unklares Fieber, Bauchschmerzen, Kontinenzprobleme und Nykturie.

Klassifikation6, 7

Harnwegsinfekte können nach unterschiedlichen Kriterien klassifiziert werden:

Nach anatomischen Gesichtspunkten unterscheidet man zwischen oberen (Pyelonephritis) und unteren Harnwegsinfekten (Blasenentzündung, Zystitis). Eine Zystitis wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome auf den unteren Harntrakt beziehen (z. B. Algurie, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Schambeinfuge). Zu den Hinweisen auf eine Pyelonephritis zählen akute Symptome wie Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager und Fieber (> 38 °C).

Unkomplizierte und komplizierte Harnwegsinfektionen6

Als unkompliziert gilt eine Harnwegsinfektion, wenn keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien im Harntrakt, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion oder Komplikationen begünstigen. Die Unterscheidung zwischen unkomplizierten und komplizierten HWI wird in der Literatur unterschiedlich vorgenommen.6, 7

Risikofaktoren für einen komplizierteren Verlauf umfassen folgende:6

  • Alle HWI bei Kindern, Männern, Schwangeren
  • Funktionelle und anatomische Besonderheiten (z. B. nach Operationen)
  • Immunsuppression
  • Fieber, Flankenschmerz
  • Urologische/Renale Erkrankungen, Nierensteine
  • Innerhalb der letzten 2 Wochen: Anlage eine Urinkatheters, Entlassung aus dem Krankenhaus, Antibiotikatherapie

Für den ambulanten/hausärztlichen Bereich wird eine Pyelonephritis den komplizierten HWI zugeordnet, da gefährliche Verläufe hierbei häufiger auftreten als bei einer Blasenentzündung.6, 7 Bei komplizierten Harnwegsinfektionen besteht ein höheres Risiko für erneute Erkrankungen, chronische Verläufe, ein Fortschreiten der Erkrankung und unzureichenden Behandlungserfolg bzw. schlechtes Behandlungsergebnis.8

Eine Sonderstellung besitzt die Keimbesiedelung ohne klinische Symptome, die als asymptomatische Bakteriurie bezeichnet wird. Der Begriff asymptomatische Harnwegsinfektion soll aus Sicht der Fachgesellschaften nicht verwendet werden.7 Für Patienten mit asymptomatischer Bakteriurie wird nur in Ausnahmefällen – z. B. bei Vorliegen einer Schwangerschaft oder vor urologischen Operationen – eine Behandlung empfohlen.

Einen hohen Stellenwert für die Praxis besitzen auch die rezidivierenden Harnwegsinfektionen. Von rezidivierenden HWI spricht man bei einer Häufigkeit von > 3 Infektionen pro Jahr oder ≥ 2 Infektionen innerhalb eines halben Jahres. Meist handelt es sich um unkomplizierte HWI.6 Insbesondere bei jungen Frauen stellt eine erhöhte sexuelle Aktivität einen Risikofaktor für wiederholte HWI dar. Rezidivierende HWI führen bei den Betroffenen zu einer deutlichen Einschränkung ihrer Lebensqualität.9

Rezidivierende Harnwegsinfektionen: Rückfall oder Neuinfektion?

Bei Rückfällen persistiert der Erreger trotz anfänglichem klinischem Therapieerfolg und führt innerhalb von 14 Tagen zu erneuten Symptomen. Bei Rückfällen wird das Anlegen einer Kultur empfohlen.6 Die Behandlung erfolgt gegebenenfalls mit einem anderen Medikament der ersten Wahl. Bleibt die Infektion auf die Harnblase begrenzt, so besteht auch bei Rückfällen kein erhöhtes Komplikationsrisiko.

Meist handelt es sich bei rezidivierenden HWI jedoch um Neuinfektionen, die nach mehr als 14 Tagen auftreten. Eine erneute Antibiotikatherapie steigert bei den betroffenen Patienten die Resistenzraten. Bei mehr als 3 HWI pro Jahr ist eine urologische Untersuchung empfehlenswert.6

Häufigkeit

Harnwegsinfektionen sind häufig Grund für einen Arztbesuch; allerdings nehmen Betroffene zum Teil auch keine ärztliche Hilfe in Anspruch, sondern suchen Rat in der Apotheke, im Internet oder führen mit schon vorhandenen Therapeutika eine Selbstbehandlung durch. Dies erschwert die Erhebung verlässlicher Daten zur Häufigkeit von HWI.

Etwa 40–60 % aller Frauen erkranken mindestens 1-mal in ihrem Leben an einer Harnwegsinfektion.3, 9 Frauen sind damit 4-mal häufiger betroffen als Männer. Häufig kommt es zu einem wiederholten Auftreten von HWI: Fast die Hälfte der Frauen erleidet innerhalb eines Jahres eine zweite HWI.

Abgesehen von einem ersten Erkrankungsgipfel bei jüngeren Frauen (14–24 Jahre) steigt die Häufigkeit von HWI mit zunehmendem Alter an. In der Altersgruppe der über 80-jährigen Frauen ist die Erkrankungshäufigkeit am größten.6 Auf nosokomiale Harnwegsinfektionen (HWI, die in Zusammenhang mit medizinischen Maßnahmen erworben wurden) entfällt der größte Teil aller nosokomialen Infektionen.9

Insbesondere bei älteren Frauen hängen Entstehung und Häufigkeit von Harnwegsinfektionen von Faktoren wie ihrem Gesundheitszustand, ihrer Wohnsituation (selbstständig oder in Einrichtungen) und Begleiterkrankungen ab.9

Entstehung und Risikofaktoren

Harnwegsinfektionen entstehen meist durch pathogene Bakterien wie Escherichia coli, die vom Perineum (Bereich zwischen Anus und äußeren Geschlechtsorganen) aufsteigen.3 Bei unkomplizierten HWI ist in der Regel nur die Blase betroffen. Die Bakterien dringen in die Schleimhaut ein und verursachen dort eine Entzündung (Zystitis).

Das Risiko, eine Harnwegsinfektion zu entwickeln, wird durch folgende Faktoren erhöht:6

  • Geschlechtsverkehr
  • Verhütung mit Scheidendiaphragmen, Spermiziden oder DMPA (Depot-Medroxyprogesteronacetat)
  • Antibiotikaeinnahme vor 2–4 Wochen
  • Vorausgegangene Harnwegsinfektionen
  • Anatomische Besonderheiten oder Funktionseinschränkungen (z. B. Blasenfunktionsstörungen bei Neuropathie)
  • Diabetes mellitus

Zu den klassischen, von Betroffenen häufig angeführten Risikofaktoren für Harnwegsinfektionen zählen ferner Kälte, Stress, falsche Hygiene, Regelblutung und Flüssigkeitsmangel.6

Diagnostik

Ziel diagnostischer Maßnahmen ist die Klärung der Frage, ob eine HWI vorliegt und evtl. auch welche Ursache ihr zugrunde liegt.

Goldstandard für die Diagnose ist die Urinkultur in Zusammenschau mit den klinischen Symptomen.6 Eine solche Maximaldiagnostik ist jedoch im Praxisalltag zu aufwendig und auch aus ökonomischen Gründen nicht sinnvoll. Bei Patienten, die über Beschwerden beim Wasserlassen klagen, sollten folgende Kriterien erfasst werden (↑ weist auf eine HWI hin, ↓ verringert die Wahrscheinlichkeit einer HWI):

  • Schmerzen beim Wasserlassen, Pollakisurie, Nykturie (↑)
  • Vorhandene oder verstärkte Harninkontinenz / imperativer Harndrang (↑)
  • Makrohämaturie, mit bloßem Auge erkennbares Blut im Urin (↑)
  • Schmerzen oberhalb des Schambeins (↑)
  • Trübung des Urins (↑)
  • Frühere Harnwegsinfektionen (↑)
  • Auffälliger Ausfluss oder vaginale Irritationen (↓)
  • Fieber, Schüttelfrost, allgemeines Krankheitsgefühl (↑)
  • Risikofaktoren für die Entstehung einer HWI und einen komplizierten Verlauf, z. B. renale/urologische Vorerkrankungen (↑)

Die Sicherung der Diagnose alleine durch klinische Kriterien ist mit einer Fehlerquote von bis zu einem Drittel behaftet. Ein positiver Teststreifen (Nitrit und/oder Leukozyten-Esterase) erhöht die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Harnwegsinfektion zusätzlich.6

Fragen an Frauen bei Verdacht auf eine unkomplizierte HWI:6

  • Haben Sie relevante Schmerzen beim Wasserlassen, müssen Sie häufig Wasser lassen und leiden Sie unter imperativem Harndrang?
  • Vermuten Sie eine Harnwegsinfektion als Ursache?
  • Haben Sie vaginale Beschwerden?

Werden die Fragen 1 und 2 bejaht, liegt wahrscheinlich eine HWI vor. Bei vaginalen Beschwerden sollten alternative Diagnosen und eine gynäkologische Untersuchung in Betracht gezogen werden.

Zu beachten ist allerdings, dass nicht alle Frauen einen Arzt konsultieren. Viele Frauen suchen Rat in der Apotheke, warten ab oder greifen zu Hausmitteln.

Therapie und Begleittherapie

Beratung

Patienten mit der Diagnose einer unkomplizierten Harnwegsinfektion sollten über die Gutartigkeit der Erkrankung, aber auch die Häufigkeit von Rezidiven informiert werden. Auch bei Rückfällen ist bei einer unkomplizierten Harnwegsinfektion nicht mit schwerwiegenden Komplikationen zu rechnen.6 Zu den nichtmedikamentösen Maßnahmen, die die Zahl an Rückfällen senken können, zählt z. B. ausreichendes Trinken (s. nichtmedikamentöse Behandlung).

Unkomplizierte Harnwegsinfektionen weisen eine hohe Spontanheilungsrate von 30–50 % innerhalb einer Woche auf. Frauen mit unkomplizierten Harnwegsinfektionen stehen Untersuchungen zufolge nichtantibiotischen Behandlungsmöglichkeiten und dem Konzept einer verzögerten Verschreibung häufig positiv gegenüber. Zur rascheren Symptomkontrolle kann eine medikamentöse Behandlung mit Schmerzmitteln wie Ibuprofen sinnvoll sein.6 Auch pflanzliche Arzneitees, wie Harntee 400 TAD® N mit entzündungshemmenden, krampflösenden und harntreibenden Inhaltsstoffen, unterstützen eine rasche Abheilung.5 Die symptomorientierte Behandlung kann unabhängig von der Entscheidung für oder gegen Antibiotika erfolgen.

Bei Vorliegen einer komplizierten HWI ist ein Arztbesuch ratsam, dies gilt insbesondere bei erneutem Auftreten von Symptomen.6

Medikamentöse Therapie

Nichtantibiotische medikamentöse Behandlung:

Bei akuten unkomplizierten HWI ist leitliniengemäß eine Therapie mit Antibiotika empfehlenswert. Bei leichten/mittelgradigen Beschwerden kann in Abstimmung mit den Patienten eine alleinige symptomatische Therapie mit Schmerzmitteln wie Ibuprofen in Erwägung gezogen werden.6

Bei der Abwägung der Entscheidung kann folgende Tabelle Hilfestellung geben:

Eine Abwägung mit den Argumenten dieser Studienergebnisse ist nur für die Beratung erwachsener Frauen mit
unkomplizierten HWI und leichten/mittleren Beschwerden gedacht. Bei Patienten mit weiteren Beschwerden wie
Fieber und Flankenschmerzen und/oder Faktoren, die einen komplizierten Verlauf begünstigen (z. B. Nierenerkrankungen),
sollte antibiotisch behandelt werden.6

Pflanzliche Arzneitees

Arzneitees zur Behandlung dysurischer Beschwerden enthalten harntreibende Inhaltsstoffe, um die Blase und
ableitenden Harnwege zu spülen und Bakterien auszuschwemmen. Hierbei sind eventuelle Beschränkungen der
Gesamtflüssigkeitszufuhr zu beachten, z. B. bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder Dialysepatienten. Darüber hinaus
dienen krampflösende und entzündungshemmende Inhaltsstoffe der Symptomlinderung und Abheilung. Als
Bestandteile von Arzneitees kommen u. a. Birke, Brennnessel, Eukalyptus, Goldrute, Heuhechel, Katzenbartblätter
und Wacholder zum Einsatz.

Zur Durchspülung bei entzündlichen Erkrankungen der ableitenden Harnwege und zur Vorbeugung bei Nierengrieß
steht mit Harntee 400 TAD® N eine seit vielen Jahren bewährte Kombination von Inhaltstoffen zu Verfügung:

Zu den pflanzlichen Drogen, die traditionell bei Blasenreizzuständen oder Harnwegsinfektionen eingesetzt werden,
zählen die Preiselbeere, Moorbeeren, die einheimische Moosbeere und die Amerikanische Moosbeere. Bei häufig
wiederkehrenden Blasenentzündungen können Mannose sowie Präparate aus Bärentraubenblättern, Kapuzinerkressekraut
oder Meerrettichwurzel in Betracht gezogen werden.6

Aus wissenschaftlicher Sicht ist die Datenbasis – gemessen z. B. am Vorliegen großer randomisierter, kontrollierter
Doppelblindstudien – für den Einsatz von Phytopharmaka häufig gering.6 Dem steht der häufige Einsatz und die
langjährige Erfahrung mit den Produkten gegenüber.

Antibiotische Behandlung

Unkomplizierte, außerhalb von Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen erworbene Harnwegsinfektionen werden
meist durch E. coli (73–80 %) hervorgerufen. Deutlich seltener treten Infektionen mit Enterokokken (3–13 %), Proteus
spp. (5 %), Staphylokokken (5–8 %) und Klebsiella pneumoniae (7 %) auf.6 Für die akute unkomplizierte Zystitis wird
eine Kurzzeittherapie mit Antibiotika (1−3 Tage) empfohlen.

Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Antibiotika, die zur Behandlung unkomplizierter Harnwegsinfektionen
empfohlen werden:

Nichtmedikamentöse Behandlung

Die nichtmedikamentöse Behandlung umfasst Maßnahmen wie ausreichende Flüssigkeitszufuhr (unter Beachtung von Kontraindikationen wie z. B. Herzinsuffizienz), Wärmeapplikation bei Schmerzen und gegebenenfalls Behandlung einer Verstopfung.

Bedeutung der Flüssigkeitszufuhr

Eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme fällt vielen schwer. Gerade bei Frauen mit rezidivierenden HWI, die zu wenig trinken, kann eine Steigerung der Flüssigkeitsaufnahme aber zu einer geringeren Erkrankungshäufigkeit beitragen. Dies belegt eine randomisierte, kontrollierte Studie:16 An der Untersuchung nahmen 140 gesunde prämenopausale Frauen teil, bei denen im letzten Jahr ≥ 3 HWI diagnostiziert worden waren und die weniger als 1,5 Liter pro Tag getrunken hatten. Die Hälfte der Frauen steigerte ihre tägliche Flüssigkeitsaufnahme um 1,5 Liter Wasser. Gegenüber den Frauen, die ihre Flüssigkeitsaufnahme unverändert ließen, zeigten die Frauen mit erhöhter Trinkmenge während des 12-monatigen Studienzeitraums signifikant seltener Harnwegsinfektionen (1,7 vs. 3,2 Episoden, p < 0,001). Auch die Zahl der Antibiotikabehandlungen konnte durch die erhöhte Trinkmenge signifikant gesenkt werden. Insbesondere Patienten, die zu wenig trinken, könnten daher von der Empfehlung profitieren, ihre Flüssigkeitszufuhr zu steigern.17

Zahlen und Fakten zum Thema Trinken

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt eine Trinkmenge von ca. 1,5 Litern für Erwachsene.4 Hohe Temperaturen, körperliche Arbeit und Sport können den Bedarf deutlich steigern: 0,5 bis 1 Liter pro Stunde können in solchen Situationen zusätzlich erforderlich sein.18 Eine Umfrage im Auftrag der Techniker Krankenkasse zeigte kürzlich, dass 4 von 10 Frauen und 3 von 10 Männern nicht genug trinken. Vor allem Berufstätige vergessen häufig das Trinken zwischendurch. Bei der Auswahl der Getränke spielt der Geschmack eine große Rolle: 71 % achten auf den Geschmack, während der Kaloriengehalt nur für 36 % der Befragten wichtig ist.19

Vorbeugung

Etwa ein Drittel aller Patienten kann mit der Beachtung zielgerichteter Empfehlungen, z. B. zu Hygiene sowie gesteigerter Diurese, die Häufigkeit von HWI deutlich senken (s. praktische Tipps im Kapitel Beratung).20

Vorbeugende Maßnahmen kommen in der ärztlichen Betreuung von Patienten mit HWI häufig zu kurz. Meist werden sie erst bei chronischen Verläufen initiiert.9 Die Beratung in der Apotheke besitzt daher einen hohen Stellenwert.

Zu den Maßnahmen, die dazu beitragen können, Rezidive und Neuinfektionen zu verhindern, gehören u. a. antibiotische Prophylaxe, lokale Hormonsubstitution in der Menopause, pflanzliche Arzneimittel, Mannose, orale Immunstimulation mit Zellwandbestandteilen uropathogener E.-coli-Stämme und Akupunktur.6, 20