Lösung der Abgabe-Frage

Das Thema lautete:
Rabattarzneimittel nicht lieferbar – wer trägt die Mehrkosten?

Es liegt ein Rezept zulasten der AOK Rheinland/Hamburg (IK 104212505) über „Nebilet Tabletten 100 St. N3 PZN 07371082 >>Dj<<“ vor.

Rabattiert ist das preisgünstigste Präparat von Glenmark, dieses ist aber in diesem Fall nicht lieferbar. Die anderen Generika in der Gruppe der vier Preisgünstigsten liegen oberhalb des Festbetrags, ebenso wie das verordnete Original, welches das teuerste Präparat in der vorliegenden Aut-idem-Gruppe ist.

Die Lösung zur Frage:
Wie ist bei der Abgabe vorzugehen?

Die Apotheke darf das verordnete Original abgeben, da das Rabattarzneimittel nicht lieferbar ist. Die Mehrkosten muss die Krankenkasse zahlen, wenn die Apotheke die Nichtlieferbarkeit des Rabattarzneimittels dokumentiert.

Diese Antwort ist falsch.

Nach der Abgaberangfolge des Rahmenvertrags darf die Apotheke, wenn kein Rabattarzneimittel zur Abgabe in Frage kommt, nur eines der vier preisgünstigsten Präparate abgeben. Das Original gehört in diesem Fall nicht zu dieser Gruppe, da es teurer ist als die vier Preisgünstigsten. Die Mehrkosten trägt hier die Krankenkasse, da das Rabattarzneimittel nicht lieferbar ist. Die Nichtverfügbarkeit des Rabattarzneimittels ist auf dem Rezept per Sonder-PZN zu dokumentieren.

Die Apotheke darf eines der vier preisgünstigsten Generika abgeben. Die Mehrkosten muss die Krankenkasse zahlen, wenn die Apotheke die Nichtlieferbarkeit des Rabattarzneimittels dokumentiert.

Diese Antwort ist korrekt.

Nach der Abgaberangfolge des Rahmenvertrags darf die Apotheke, wenn kein Rabattarzneimittel zur Abgabe in Frage kommt, nur eines der vier preisgünstigsten Präparate abgeben. Dazu gehören in diesem Fall vier Generika, die jedoch auch in ihrem Preis alle oberhalb des Festbetrags liegen. Da aber das Rabattarzneimittel nicht lieferbar ist, trägt die Krankenkasse hier die Mehrkosten. Die Nichtverfügbarkeit des Rabattarzneimittels ist auf dem Rezept per Sonder-PZN zu dokumentieren.

Die Apotheke darf eines der vier preisgünstigsten Generika abgeben. Die Mehrkosten muss trotz der Nichtlieferbarkeit der Patient leisten.

Diese Antwort ist falsch.

Nach der Abgaberangfolge des Rahmenvertrags darf die Apotheke, wenn kein Rabattarzneimittel zur Abgabe in Frage kommt, nur eines der vier preisgünstigsten Präparate abgeben. Dazu gehören in diesem Fall vier Generika, die jedoch auch in ihrem Preis alle oberhalb des Festbetrags liegen. Normalerweise muss der Patient die Mehrkosten tragen, wenn ein Arzneimittel den Festbetrag überschreitet. Es gibt jedoch eine Ausnahme, für den Fall, dass ein Rabattarzneimittel nicht lieferbar ist. Dann dürfen die Mehrkosten der Krankenkasse in Rechnung gestellt werden und der Patient zahlt nur die Zuzahlung. Die Nichtverfügbarkeit des Rabattarzneimittels ist auf dem Rezept per Sonder-PZN zu dokumentieren.

Erklärung

Zunächst muss die Apotheke auf Basis der Abgaberangfolge des Rahmenvertrags die Entscheidung treffen, welches Arzneimittel zur Abgabe in Frage kommt. Da das Rabattarzneimittel nicht lieferbar ist, greift in diesem Fall § 12 Abs. 1:

12 Abgabe preisgünstiger Fertigarzneimittel nach § 9 Absatz 2

„(1) Ist eine vorrangige Abgabe rabattbegünstigter Fertigarzneimittel nach § 11 nicht möglich, ist eines der vier preisgünstigsten Fertigarzneimittel abzugeben, das die Kriterien nach § 9 Absatz 3 erfüllt. Bei der Ermittlung des Preises einer Packung im Rahmen der Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots sind sämtliche gesetzliche Rabatte zu berücksichtigen. Sind Fertigarzneimittel nach Satz 1 nicht lieferfähig, hat die Apotheke das nächst preisgünstige, verfügbare Fertigarzneimittel abzugeben. Bei der Auswahl nach den Sätzen 1 bis 3 darf das abzugebende Fertigarzneimittel nicht teurer als das verordnete sein.“

Demnach muss die Apotheke eines der vier preisgünstigsten Arzneimittel abgeben, was in diesem Fall vier Generika sind. Das verordnete Original käme nur dann in Frage, wenn alle anderen günstigeren Präparate nicht abgegeben werden könnten.

Im vorgestellten Beispiel überschreiten alle Präparate außer dem Rabattarzneimittel den Festbetrag, das heißt, es fallen Mehrkosten an. Hier stellt sich die Frage, wer diese Mehrkosten zahlen muss. In der Regel sind diese vom Patienten zu tragen. Mit der letzten Rahmenvertragsänderung wurde jedoch eine Ausnahme in § 11 Abs. 2 und 3 definiert:

„(2) Sind alle rabattierten Arzneimittel, welche nach Absatz 1 auszuwählen wären, bei Vorlage der ärztlichen Verordnung nicht verfügbar, ist die Apotheke zur Abgabe eines gemäß § 2 Absatz 10 lieferfähigen wirkstoffgleichen Arzneimittels nach Maßgabe des § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V berechtigt. Für die Feststellung der Nichtverfügbarkeit ist in Abweichung von § 2 Absatz 11 der Nachweis durch eine Verfügbarkeitsanfrage bei einem Großhandel ausreichend. Die Auswahl richtet sich bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 2 nach den Vorgaben in § 12 und bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 1 nach den Vorgaben in § 13. Kann auch aufgrund dieser Regelungen eine Versorgung nicht erfolgen, kann von den Vorgaben der §§ 2 Absatz 7 Satz 5, 12 Absatz 1 Satz 4, 12 Absatz 2 Satz 1 und 13 Absatz 2 Satz 2 abgewichen werden.

(3) Ist bei einer Abgabe nach Absatz 2 kein Arzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse abweichend von § 31 Absatz 2 Satz 1 SGB V die Mehrkosten. Bezugsgröße für die Bemessung der Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V ist der Abgabepreis des Arzneimittels.“

Demnach trägt die Krankenkasse die Mehrkosten, wenn Rabattarzneimittel nicht lieferbar sind und dann ein Arzneimittel oberhalb des Festbetrags abgegeben werden muss.

Da hier außer dem Rabattarzneimittel, das in diesem Beispiel nicht lieferbar ist, kein anderes aufzahlungsfreies Arzneimittel zur Auswahl steht, können die Mehrkosten der Krankenkasse in Rechnung gestellt werden.

Die Nichtverfügbarkeit des Rabattarzneimittels ist auf dem Rezept per Sonder-PZN zu dokumentieren. Für den Nachweis der Nichtverfügbarkeit eines Rabattarzneimittels reicht eine Verfügbarkeitsanfrage bei einem Großhandel.