Lösung der Abgabe-Frage

Das Thema lautete:
Original, Biosimilar oder Import: Was darf abgegeben werden?

Ein Patient, der bei der AOK Rheinland/Hamburg (IK 104212505) versichert ist, legt folgendes Rezept in der Apotheke vor:
„CLEXANE 4.000 I.E. 40 mg/0,4 ml ILO F.Sp.+Sich-Sys. 20 St. N2 SANOA PZN 05013361“.
Zur Therapieabsicherung hat der Arzt das Aut-idem-Kreuz gesetzt.

Die Darstellung in der Apotheken-EDV zeigt, dass bei der vorliegenden Krankenkasse das verordnete Clexane®-Original rabattiert ist, es aber auch Rabattverträge für verschiedene Biosimilars gibt. Außerdem sind mehrere Clexane®-Reimporte im Handel.

Die Lösung zur Frage:
Was darf die Apotheke abgeben?

Das verordnete, rabattierte Clexane®-Original ist abzugeben.

Diese Antwort ist korrekt.

Nach § 11 Rahmenvertrag muss die Apotheke vorrangig ein Rabattarzneimittel abgeben. Stehen mehrere Rabattarzneimittel zur Auswahl, kann die Apotheke frei unter diesen wählen. Allerdings hat der Arzt in diesem Fall das Aut-idem-Kreuz gesetzt und dadurch den Austausch auf die andernfalls austauschbaren Biosimilars verhindert. Mit dem gesetzten Aut-idem-Kreuz besteht somit nur noch die Auswahl zwischen dem verordneten Clexane®-Original und den bezugnehmend darauf zugelassenen Reimporten. Da in der Original/Import-Gruppe nur das Original rabattiert ist, ist dieses die korrekte Abgabeoption.

Die Apotheke hat auch bei gesetztem Aut-idem-Kreuz die freie Auswahl unter den rabattierten Arzneimitteln, vorzuziehen ist aufgrund der Verordnung allerdings das rabattierte Original.

Diese Antwort ist falsch.

Die Apotheke kann zwar nach § 11 Rahmenvertrag zwischen Rabattarzneimitteln frei wählen, wenn mehrere zur Auswahl stehen. Dies gilt aber nur, wenn der Arzt nicht von vornherein den Austausch des verordneten Arzneimittels durch Setzen des Aut-idem-Kreuzes verbietet. Das Aut-idem-Kreuz unterbindet einen Austausch zwischen dem Clexane®-Original und den Enoxaparin-Biosimilars, es steht somit lediglich die Original/Import-Gruppe zur Auswahl. Hier ist das rabattierte Clexane®-Original als einziges Rabattarzneimittel die korrekte Abgabeoption.

Ein preisgünstigerer Import ist abzugeben, da das Aut-idem-Kreuz zwar den Austausch auf ein Generikum, nicht aber auf Importe verbietet. Zur Erfüllung des Einsparziels ist daher die Importabgabe erforderlich.

Diese Antwort ist falsch.

Die Apotheke muss immer zunächst auf Rabattverträge prüfen – das ist der erste Schritt der Abgaberangfolge des Rahmenvertrags (§ 11). Nur wenn keine Abgabe von Rabattarzneimitteln in Frage kommt, sind die weiteren Schritte der Abgaberangfolge maßgeblich. Bei einer Abgabe im importrelevanten Markt nach § 13 Rahmenvertrag hat die Apotheke die Auswahl zwischen Original und bezugnehmend darauf zugelassenen Importen. Das abgegebene Präparat darf aber nicht teurer sein als das verordnete. Die Abgabe preisgünstiger Importe zählt dabei zur Erfüllung des Einsparziels, das pro Krankenkasse innerhalb von einem Kalenderquartal zu erreichen ist. Selbst wenn bei der vorliegenden Verordnung kein Rabattvertrag zu beachten wäre, hätte die Apotheke keinen Vorteil durch die Abgabe eines Imports, denn keiner der gelisteten Clexane®-Importe dieser Stärke und Packungsgröße erfüllt die Voraussetzungen der Preisgünstigkeit nach § 2 Abs. 8 Rahmenvertrag.

Erklärung

Die Apotheke hat ein Rezept erhalten, auf dem der Arzt durch ein Aut-idem-Kreuz die Therapie abgesichert hat. Das Aut-idem-Kreuz verhindert den Austausch des verordneten Clexane®-Originals auf ansonsten austauschbare Enoxaparin-Biosimilars. Einen Austausch auf bezugnehmend auf das Clexane®-Original zugelassene Importe kann das Aut-idem-Kreuz alleine jedoch nicht unterbinden. Doch auch bei Rezepten mit Aut-idem-Kreuz muss die Apotheke auf Rabattverträge prüfen; das gibt die Abgaberangfolge des Rahmenvertrags vor (§ 11). Da wie beschrieben der Austausch auf Enoxaparin-Biosimilars durch das Aut-idem-Kreuz verhindert wird, kommt die Abgabe von Rabattarzneimitteln dieser Gruppe nicht in Frage. Innerhalb der Original/Import-Gruppe ist das Clexane®-Original das einzige Rabattarzneimittel der vorliegenden Krankenkasse und hat damit Vorrang bei der Abgabe.

Nach § 13 Rahmenvertrag kann die Apotheke im importrelevanten Markt zwischen Original und Importen unter Berücksichtigung des Preisankers wählen. Die Abgabe eines Imports zählt aber nur dann zum Erreichen des Einsparziels, wenn dieser die Voraussetzungen der Preisgünstigkeit nach § 2 Abs. 8 erfüllt. Beim verordneten Clexane®-Original müsste ein Import im Vergleichs-VK mindestens 15 Euro günstiger sein als das Original, um als preisgünstig zu gelten.

13 Abgabe preisgünstiger Importe nach § 9 Absatz 1 (Auszug)

„(2) Im importrelevanten Markt nach Absatz 1 ist grundsätzlich die Abgabe von Referenzarzneimitteln, Importarzneimitteln und preisgünstigen Importarzneimitteln möglich; liegt ein Mehrfachvertrieb vor, können unter Berücksichtigung der Regelungen des § 12 Absatz 2 auch Parallelarzneimittel sowie deren Importarzneimittel und preisgünstige Importarzneimittel abgegeben werden. Es darf nur ein Fertigarzneimittel ausgewählt werden, das abzüglich der gesetzlichen Rabatte nicht teurer als das namentlich verordnete Fertigarzneimittel ist. […] Im importrelevanten Markt besteht ein Abgabevorrang für preisgünstige Importarzneimittel in Form eines innerhalb eines Kalenderquartals zu erzielenden Einsparziels nach Absatz 5. Das Einsparziel gilt nicht für Arzneimittel, die aufgrund von Sprechstundenbedarfsverordnungen an Vertragsärzte abgegeben wurden.“