Lösung der Abgabe-Frage

Das Thema lautete:
Was können Sie hier mit der GKV abrechnen?

Eine Patientin legt Ihnen ein Rezept zulasten der DAK-Gesundheit (IK 108067995) vor, auf dem „Puregon 300 I.E./0,36 ml Injekt.-Lsg. PZN 00950919“ verordnet ist.
Der Arzt hat zusätzlich „Behandlung nach § 27a SGB V“ auf dem Rezept vermerkt. Die Kundin meint, das Rezept werde trotzdem zu 100 Prozent von ihrer Krankenkasse bezahlt.

Ein Blick in die Taxe zeigt, dass das Präparat bei der Krankenkasse rabattiert ist und dass eine „normale“ Zuzahlung von 10 Euro anfällt.

Die Lösung zur Frage:
Wie gehen Sie jetzt vor?

Da das Präparat rabattiert ist und die Kundin die Kostenübernahme ihrer Krankenkasse bestätigt, rechnen Sie das Rezept wie üblich mit der Krankenkasse ab, die Kundin zahlt 10 Euro Eigenanteil.

Diese Antwort ist falsch.

Der Vermerk „Behandlung nach § 27a“ lässt darauf schließen, dass das Arzneimittel im Rahmen einer künstlichen Befruchtung verordnet wurde. In diesem Fall kann das Arzneimittel nicht komplett zulasten der GKV abgerechnet werden, da diese nach SGB V nur 50 Prozent der Kosten einer künstlichen Befruchtung übernimmt. Dies ist unabhängig davon, ob ein Arzneimittel rabattiert ist oder nicht.

Wird das Arzneimittel in einer anderen Indikation (kein Hinweis auf § 27a) eingesetzt, so kann das Rezept als normales Kassenrezept abgerechnet werden, die Patientin zahlt dann nur die gesetzliche Zuzahlung.

Achtung: Manche Regionallieferverträge sehen auch bei fehlendem §-27a-Vermerk eine Prüfpflicht für die Apotheke, ob nicht doch eine Behandlung im Rahmen einer künstlichen Befruchtung erfolgt. Dazu ist Rücksprache mit dem Arzt zu halten und das Ergebnis auf dem Rezept zu dokumentieren.

Sie berechnen der Kundin den vollständigen Arzneimittelpreis, da die Krankenkasse die Kosten aufgrund des Arztvermerks nicht übernimmt. Die Kundin muss anschließend das Rezept sowie die Zahlungsquittung zur Kostenerstattung bei ihrer Krankenkasse einreichen.

Diese Antwort ist falsch.

Bei einer Behandlung im Rahmen einer künstlichen Befruchtung zahlt die GKV nach § 27a des SGB V 50 Prozent der Kosten. Dieser Betrag kann direkt mit der Krankenkasse abgerechnet werden. Die übrigen 50 Prozent müssen der Kundin in Rechnung gestellt werden.

Sie rechnen 50 Prozent des Arzneimittelpreises zulasten der GKV und 50 Prozent zulasten der Patientin ab und geben ihr anschließend eine Quittung über den Rechnungsbetrag mit.

Diese Antwort ist korrekt.

Der Arztvermerk belegt eine Behandlung im Rahmen einer künstlichen Befruchtung. Hierbei kann die Apotheke 50 Prozent der Kosten mit der Krankenkasse abrechnen, 50 Prozent muss die Kundin selbst bezahlen. Trägt eine Krankenkasse mehr als diesen Betrag, so zahlt die Kundin üblicherweise zunächst ihren 50-Prozent-Anteil in der Apotheke und reicht den Beleg zur Erstattung bei der Krankenkasse ein.

Erklärung

Auflösung der Abgabefrage des Monats

Wird in der Apotheke ein Rezept mit dem Vermerk „Behandlung nach § 27a SGB V“ oder einem ähnlichen Hinweis auf diesen Paragrafen eingereicht, so muss die Apotheke die Besonderheiten bei der Behandlung im Rahmen einer künstlichen Befruchtung beachten.

In § 27a SGB V heißt es:

27a SGB V

„(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

  1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
  2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
  3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
  4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
  5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.

(2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.

(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.

(4) Versicherte haben Anspruch auf Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach Absatz 1 vornehmen zu können. Absatz 3 Satz 1 zweiter Halbsatz gilt entsprechend. […]“

Ein Rezept kann bei dieser Indikation nicht komplett zulasten der GKV abgerechnet werden (abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung). Die Krankenkasse übernimmt nach § 27a SGB V 50 Prozent der Kosten, die restlichen 50 Prozent werden der Patientin in Rechnung gestellt.

Falls eine Krankenkasse im Rahmen einer freiwilligen Zusatzleistung mehr als diesen Anteil übernimmt, kann die Patientin ihre Rechnung meist bei der Krankenkasse einreichen und erhält im Nachhinein die entsprechende Kostenerstattung.

Fehlt bei einem Rezept über ein Arzneimittel, das (unter anderem) bei künstlicher Befruchtung eingesetzt wird, ein Hinweis auf § 27a, so müssen Apotheken in ihrem Liefervertrag prüfen, wie vorzugehen ist. Meistens ist dann davon auszugehen, dass das Arzneimittel für eine andere Indikation verordnet wurde. Dann kann das Rezept normal über die Krankenkasse abgerechnet werden und die Patientin trägt nur die gesetzliche Zuzahlung. Ergibt sich im Beratungsgespräch ein Hinweis auf eine Behandlung im Rahmen einer künstlichen Befruchtung, sollte sicherheitshalber mit dem Arzt Rücksprache zur Klärung gehalten werden.

Es gibt aber auch Lieferverträge, die den Apotheken explizit eine Prüfpflicht auferlegen, wenn ein Hinweis auf § 27a fehlt. Hier müssen Apotheken in jedem Fall Rücksprache mit dem Arzt halten und klären, in welchem Zusammenhang die Verordnung erfolgte. Das Ergebnis muss auf dem Rezept dokumentiert werden (abgezeichnet mit Datum und Kürzel).