Lösung der Abgabe-Frage

Das Thema lautete:
Calcium Präparat zulasten der GKV?

Die abgebildete Verordnung wird von einem Ihrer Kunden vorgelegt.

Die Kundin sagt, sie habe bisher immer Calcium Brausetabletten auf ein Kassenrezept erhalten und diese würden aufgrund ihrer Osteoporose-Therapie auch erstattet.

Das Kassenprogramm des Apothekers fragt allerdings, wem der Artikel berechnet werden soll: dem Kunden oder der Krankenkasse?

Die Lösung zur Frage:
Darf das verordnete Calciumpräparat auf Kassenrezept abgegeben werden?

Abgabe wie verordnet, da Calcium aufgrund der Anlage I der Arzneimittelrichtlinie erstattungsfähig ist.

Diese Antwort ist leider falsch!

Calcium ist in der Anlage I zur Arzneimittelrichtlinie (OTC-Ausnahmeliste) gelistet. Calcium-Präparate sind daher unter den dort angegebenen Indikationen, darunter auch eine manifeste Osteoporose oder eine Bisphosphonat-Therapie, erstattungsfähig. Die OTC-Ausnahmeliste bezieht sich allerdings nur auf apothekenpflichtige Arzneimittel. Calcium-Brausetabletten der Firma Al sind aber als nichtapothekenpflichtig im Handel und werden daher von den gesetzlichen Kassen nicht erstattet.

Keine Abgabe wie verordnet, da fehlendes Normkennzeichen; Austausch auf ein OTC-Produkt mit Normkennzeichen.

Diese Antwort ist leider falsch.

Es stimmt zwar, dass das das verordnete Produkt kein Normkennzeichen trägt, aber dies ist nicht der Grund der Nichterstattung. Das Produkt trägt kein Normkennzeichen, da es sich nicht um ein apothekenpflichtiges Arzneimittel handelt. Aufgrund der Nichtapothekenpflicht wir das Al-Produkt von der Kasse nicht ersetzt. Zudem ist ein Austausch von einem nichtapothekenpflichtigen auf ein apothekenpflichtiges ohne Rezeptänderung nicht möglich.

Keine Abgabe wie verordnet, erst eine neue Verordnung eines anderen Calcium Produktes kann zulasten einer GKV abgegeben werden.

Diese Antwort ist korrekt.

Da das verordnete Calciumpräparat der Firma Al als nichtapothekenpflichtiges Arzneimittel im Handel ist, wird es von den gesetzlichen Kassen nicht erstattet, auch nicht wenn es apothekenexklusiv vertrieben wird.

Erklärung

Erklärung

Nichtapothekenpflichtige Arzneimittel fallen grundsätzlich nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen (siehe § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

§ 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V

„Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen […].“

Nach den Lieferverträgen mit den gesetzlichen Krankenkassen ist daher eine Abgabe ausgeschlossen, selbst wenn sie eine N-Bezeichnung auf der Packung tragen sollten. Der Patient muss das Präparat selbst bezahlen. Dies gilt auch bei Verordnungen für Kinder.

Apothekenpflichtige Arzneimittel (sogenannte OTC-Präparate) sind zwar grundsätzlich von der Verordnungsfähigkeit zulasten der GKV ausgeschlossen, es gibt aber Ausnahmen. Die Verordnung und Abgabe dieser Arzneimittel ist dann zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. In der „OTC-Übersicht“ oder auch „OTC-Ausnahmeliste“ legt der G-BA fest, welche Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten und mit Begründung vom Vertragsarzt verordnet und in der Apotheke abgegeben werden können.

In der OTC-Ausnahmeliste ist Calcium unter Punkt 11 und 12 aufgeführt:

Calciumverbindungen (mind. 300 mg Calcium-Ion/Dosiereinheit) und Vitamin D (freie oder fixe Kombination) sowie Vitamin D als Monopräparat bei ausreichender Calcium-Zufuhr über die Nahrung

  • nur zur Behandlung der manifesten Osteoporose
  • nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die einer voraussichtlich mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalenten bedürfen
  • bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit. (Ziffer 11)

Calciumverbindungen als Monopräparate

  • bei Pseudohypo- und Hypoparathyreodismus
  • bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit. (Ziffer 12)

Richtige Abgabe

Sie können entweder das nichtapothekenpflichtige Calcium-Präparat dem Patienten berechnen oder aber sie halten Rücksprache mit dem Arzt und bitten ihn, ein apothekenpflichtiges Calciumpräparat zu verordnen, welches dann zu den Bedingungen der Arzneimittelrichtlinie Anlage I erstattungsfähig ist.

» Hier finden Sie eine Abgabehilfe zum Thema Calcium/Vitamin-D-Kombinationspräparate