Mehrkosten werden erst dann relevant, wenn für einen Wirk­stoff bzw. eine Arznei­mittel­gruppe ein Fest­betrag fest­gelegt wird. Dieser Fest­betrag definiert für ein Arznei­mittel abhängig vom enthaltenen Wirk­stoff bzw. der erzielten Wirkung den Höchst­betrag, der durch die GKV erstattet wird. Die Fest­beträge sind gemäß § 35 Abs. 5 so fest­zu­legen, dass „sie im All­gemeinen eine aus­reichende, zweck­mäßige und wirtschaft­liche sowie in der Qualität gesicherte Ver­sorgung gewähr­leisten“. Bei der Fest­legung der Fest­beträge muss gewähr­leistet sein, dass Therapie­möglichkeiten nicht einge­schränkt werden und dass für die Ver­ordnung weiter­hin medizinisch not­wendige Alternativen zur Verfügung stehen. Nach SGB V gilt zudem, dass bei der Fest­legung der Höchst­grenzen darauf zu achten ist, dass mindestens 20 % aller Ver­ordnungen und mindestens 20 % aller Packungen zum Fest­betrag verfüg­bar sein müssen. Außerdem müssen die festge­setzten Beträge regel­mäßig (laut SGB V mindestens einmal im Jahr) geprüft und gegeben­en­falls ange­passt werden.

Ist für ein Arznei­mittel ein Fest­betrag definiert, so trägt die GKV maximal den Preis dieses Fest­betrags. Ist ein Arznei­mittel jedoch teurer und liegt damit über dem Fest­betrag, so wird die Differenz zwischen Verkaufs­preis und Fest­betrag nicht durch die GKV über­nommen – man spricht dann von den soge­nannten Mehr­kosten. Diese sind unab­hängig vom Zuzahlungs­status der Versicherten zu zahlen, was bedeutet, dass auch ansonsten von der Zuzahlung befreite Personen (Versicherte, die ihre Belastungs­grenze gemäß § 62 SGB V bereits erreicht haben, sowie Kinder und Jugend­liche bis zum voll­endeten 18. Lebens­jahr) Mehr­kosten privat zahlen müssen.

Im Rahmen­vertrag ist festge­halten, dass die Apotheke die Abgabe mehr­kosten­pflichtiger Arznei­mittel vermeiden soll (§ 7 Abs. 5). Dennoch ergeben sich in der Praxis oft Situationen, bei denen die Abgabe mehr­kosten­freier Arznei­mittel nicht möglich ist. Typischer­weise kommt dies aufgrund von Liefer­eng­pässen vor, die die Abgabe­möglich­keiten enorm ein­schränken. Aktuell stellt die Rück­nahme der Fampridin-Generika die Apotheken vor eine Heraus­forderung, da die Präparate des ver­bliebenen Originals ober­halb des Fest­betrags liegen und damit bei der Abgabe Mehr­kosten anfallen.

Laut § 11 Abs. 3 Rahmen­vertrag ist dies nur möglich, wenn Rabatt­arznei­mittel nicht liefer­bar sind und daher die Abgabe eines mehr­kosten­pflichtigen Arznei­mittels die einzige Möglichkeit ist:

Doch diese Regelung greift wie eingangs erwähnt zu kurz, denn bis heute bein­haltet der Rahmen­vertrag keine Regelung für die Mehr­kosten­über­nahme, wenn bei Arznei­mitteln abseits von Rabatt­verträgen bestehende Liefer­schwierig­keiten nur die Abgabe mehr­kosten­pflichtiger Arznei­mittel erlauben. Werden die Mehr­kosten in solch einem Fall dennoch zulasten der GKV abge­rechnet, so erhält die Apotheke in der Regel eine Retaxation. Daher sollten die Mehr­kosten privat mit den Ver­sicherten abge­rechnet werden, die wiederum selbst die Quittung zur Erstattung bei der Kranken­kasse einreichen sollten.

Im Hinblick auf Mehr­kosten aufgrund von Liefer­eng­pässen hat das Bundes­amt für Soziale Sicherung (BAS) bereits Anfang 2022 ein Rund­schreiben veröffentlicht, in dem begründet wird, dass auch diese anfal­lenden Mehr­kosten durch die GKV zu tragen sind.

In dem Rund­schreiben, das an alle bundes­unmittel­baren Kranken­kassen sowie nachrichtlich an das Bundes­ministerium für Gesundheit, die Aufsichts­behörden der Länder sowie den GKV-Spitzen­verband gerichtet war, wird dazu aufge­rufen, ent­sprechende Regelungen im Rahmen­vertrag zu vereinbaren. Da dies bislang nicht umge­setzt wurde und die Apotheke die Mehr­kosten in solchen Fällen nicht direkt mit der GKV ab­rechnen kann, sollten Versicherte die privat gezahlten Mehr­kosten anschließend zur Erstat­tung bei ihrer Kranken­ver­sicherung ein­reichen.

Auch eine durch einen Arznei­mittel­rückruf entstehende Situation ist im Rahmen­vertrag nicht geregelt. Die zurück­gerufenen Generika waren zwar für ver­schiedene Kranken­kassen rabat­tiert, aber da die ent­sprechenden zurück­ge­rufenen Arznei­mittel gemäß § 2 Abs. 14 Rahmen­vertrag bei der Abgabe­rang­folge unbe­rück­sichtigt bleiben, ist dies voraus­sichtlich nicht aus­reichend als Argument für eine Abrechnung zulasten der GKV.

Die Mehr­kosten müssen also auch in diesem Fall zu­nächst von den Betrof­fenen selbst bezahlt werden, wobei die AOK kürz­lich bekannt gab, dass Apotheken Mehr­kosten bei der Fampyra®-Abgabe direkt mit der Kranken­kasse abrechnen können.

Auch bei den Ersatzkassen TK, BARMER, DAK-Gesund­heit, HEK, hkk und KKH können die Mehr­kosten vorläufig direkt durch die Apotheke abge­rechnet werden. Dazu können Apotheken nach Aussage des vdek die Sonder-PZN 02567024 und den Faktor 4 übermitteln. Die Ausnahme­regelung gilt bei den genannten Kranken­kassen zunächst bis zum 31. Juli 2026 und verliert vorher ihre Wirkung, sollten Generika zu einem früheren Zeit­punkt wieder ver­füg­bar sein.

Ob andere Kranken­kassen diesem Beispiel folgen, bleibt abzuwarten. Grundsätz­lich ist eine Abrechnung der Mehr­kosten zulasten der Kranken­kassen gemäß Rahmen­vertrag wie zuvor geschildert nur dann möglich, wenn aufgrund einer Nicht­liefer­bar­keit eines Rabatt­arznei­mittels eine mehr­kosten­pflichtige Alternative abge­geben werden muss.