Hochpreiser-Retax: Einspruch stattgegeben
Vor gut einem Monat berichteten wir an dieser Stelle über die Retaxation einer hochpreisigen Verordnung über „2 x Nemluvio 30 mg 1 Pen PZN 19660182 PEN“ per E-Rezept („Retaxfall: unberechtigte Retax aufgrund einer fehlenden Normierung“ vom 13.11.2025).
Arzneimittel ohne N-Kennzeichen
Eine Kurzübersicht zum damaligen Fall: Nemluvio trägt kein N-Kennzeichen, was die Krankenkasse zu einer Nullretaxation veranlasste. Die Begründung lautete „Arzneimittel ohne Packungsgrößenkennzeichnung nach der in § 31 Absatz 4 SGB V genannten Rechtsverordnung“.
Da die Apotheke keinen Fehler bei der Abgabe entdecken konnte, überprüfte das DAP-Team den Sachverhalt und kam zum gleichen Schluss wie die Apotheke: Die Abgabe erfolgte vertragsgemäß.
Folgende Argumente führte die Apotheke im daraus resultierenden Einspruch an:
- Der durch die Krankenkasse aufgeführte § 31 Abs. 4 des SGB V verweist grundsätzlich auf die Vorgaben der Packungsgrößenverordnung (PackungsV), gleichzeitig wird an dieser Stelle aber auch die Abgabe von Packungen oberhalb der Nmax (also Jumbopackungen) zulasten der GKV ausgeschlossen. Weder an dieser Stelle des SGB V noch irgendwo in der PackungsV wird festgelegt, dass Arzneimittel ohne Normierung nicht Gegenstand der Versorgung durch die GKV sind.
- Packungen, die aufgrund ihrer Menge unterhalb des kleinsten Messbereichs oder auch zwischen zwei Messbereichen eingruppiert werden, tragen kein Normkennzeichen, sind jedoch trotzdem von den Krankenkassen zu erstatten. Lediglich Packungen oberhalb der größten Messzahl dürfen nicht zulasten der Kassen abgegeben werden.
- Da die Normbereiche für Nemolizumab erst zum 01.11.2025 in der PackungsV definiert wurden, trug die verordnete Packungsgröße zum Abgabezeitpunkt noch kein N-Kennzeichen. Nach aktuellem Stand gibt es eigene N-Bereiche für diesen Wirkstoff, demnach ist die Packung mit einem Pen dem N1-Bereich zuzuordnen. In keinem Fall liegt die fragliche Packungsgröße, von der hier zwei Packungen verordnet waren, oberhalb der Nmax.
Einspruch erfolgreich
Die Apotheke konnte uns kürzlich die freudige Nachricht mitteilen: Sie hatte erwartungsgemäß Erfolg mit ihrem Einspruch und erhält nun die ihr zustehende volle Vergütung für diese Arzneimittelabgabe. Ein weiteres Beispiel, das zeigt, dass nicht jede Retax zu rechtfertigen ist und ein genaues Prüfen sowie ein Einspruch oft erfolgversprechend sind. Vor allem bei solch hochpreisigen Retaxationen sollte daher immer ganz genau hingeschaut werden.
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