Erfolgsmeldung: Einspruch nach Zuzahlungsretax anerkannt
Gerne berichten wir an dieser Stelle nicht nur über neuerliche Retaxationen, sondern auch über Einsprüche, die für die Apotheke einen guten Ausgang nahmen. So auch in folgendem Fall, bei dem eine Zuzahlungsretax zurückgenommen wurde.
Was war passiert?
Eine Apotheke hatte im Februar des vergangenen Jahres aufgrund einer Nichtverfügbarkeit anstelle des verordneten Atorvastatin 1 A Pharma 20 mg 100 St. im Rahmen des § 129 Abs. 2a SGB V zwei Packungen mit halber Wirkstärke abgegeben, also 2 x Atorvastatin 1 A Pharma 10 mg 100 St. Sowohl das verordnete als auch das abgegebene Präparat waren zum Abgabezeitpunkt bei der vorliegenden Krankenkasse rabattiert.
Die Apotheken-EDV gab als Zuzahlung 0 Euro an. Allerdings erhielt die Apotheke schließlich eine Retax, in der die Krankenkasse nachträglich die Zuzahlung einforderte (siehe Retaxfall vom 27.11.2025).
Eigentlich hatte die Apotheke hier gar nicht damit gerechnet, dass ein Einspruch Erfolg haben könnte, denn sie ging von einem Anzeigefehler in der EDV aus. Doch bei genauerer Betrachtung ergaben sich doch Anhaltspunkte für einen Einspruch: Für die Berechnung der Zuzahlung bei Alternativabgabe aufgrund von Lieferschwierigkeiten gab es schon zum Abgabezeitpunkt klare Vereinbarungen. Zwar ist der entsprechende Paragraf im SGB V relativ allgemein gefasst:
61 SGB V
„[…] Erfolgt in der Apotheke auf Grund einer Nichtverfügbarkeit ein Austausch des verordneten Arzneimittels gegen mehrere Packungen mit geringerer Packungsgröße, ist die Zuzahlung nach Satz 1 nur einmalig auf der Grundlage der Packungsgröße zu leisten, die der verordneten Menge entspricht. Dies gilt entsprechend bei der Abgabe einer Teilmenge aus einer Packung.“
Doch dieser Sachverhalt wurde seitens des GKV-Spitzenverbands klargestellt: Gibt eine Apotheke mangels lieferbarer Alternativen eine andere Wirkstärke (Packungsgröße) ab, so soll sie gemäß der Auslegung des GKV-Spitzenverbands von der für die Versicherten günstigsten Zuzahlungsvariante ausgehen. So wurde es in Rundschreiben an die Apotheken im vergangenen Frühjahr kommuniziert. Demnach kann die Zuzahlung auch „0“ sein, wenn unter den eigentlich vorrangig abzugebenden Rabattarzneimitteln zum verordneten Präparat ein von der Zuzahlung befreites Arzneimittel dabei gewesen wäre. Unerheblich ist, ob dies für das verordnete Arzneimittel selbst zugetroffen hätte oder wie hoch die Zuzahlung der abgegebenen Packungen wäre.
Im vorliegenden Fall war das verordnete Präparat (Atorvastatin 1 A Pharma 20 mg 100 St.) zum Abgabezeitpunkt rabattiert und nicht von der Zuzahlung befreit. Die Darstellung der EDV zeigt aber, dass es alternative Rabattarzneimittel gab, die von der Zuzahlung befreit waren (Atorvastatin Micro Labs 20 mg 100 St., Atorvastatin Vivanta 20 mg 100 St.) – aber diese waren nicht lieferbar. Da hier ausgehend von der Ursprungsverordnung theoretisch zuzahlungsfreie Präparate zur Abgabe in Frage gekommen wären – diese aber nicht lieferbar waren –, hat die EDV die Zuzahlung mit 0 Euro korrekt angegeben.
Einspruch erfolgreich
Mit diesen Argumenten legte die Apotheke Einspruch gegen die Retaxation ein und teilte dem DAP-Team kürzlich das Ergebnis mit: Dem Einspruch wurde stattgegeben. Zwar ging es hier nur um einen geringen Betrag, aber die Retax war nun mal unberechtigt. Daher ist es nur folgerichtig, dass die Apotheke dies erfolgreich klarstellen konnte.
Neuen Kommentar schreiben
Sie müssen angemeldet sein, um die Kommentarfunktion nutzen zu können.
Benutzeranmeldung
Geben Sie Ihren Benutzernamen und Ihr Passwort ein, um sich an der Website anzumelden
DAP Newsletter
Immer aktuell informiert mit dem DAP Newsletter: zur Newsletter-Anmeldung