Retaxationen bei Rezepturen – NRW: IKK classic wickelt Einsprüche nach BSG-Urteil rückwirkend ab
Nach dem richtungsweisenden Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) zur Preisbildung nach § 5 Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) können sich retaxierte Apotheken auf Rückerstattungen freuen. Mit der IKK classic konnte sich in Nordrhein dabei erfreulicherweise auf ein vereinfachtes Verfahren verständigt werden.
Hintergrund: Preisbildung nach § 5 AMPreisV
Im Kern ging es um die Frage, wie bei der Abrechnung von Rezepturen unter Verwendung von Arznei- und Hilfsstoffen der Materialpreis zu berechnen ist.
§ 5 Abs. 2 AMPreisV regelt, dass bei der Herstellung von Rezepturen grundsätzlich die tatsächlich eingesetzte Packung zugrunde zu legen ist – regelmäßig also die kleinste für die Herstellung erforderliche Packungsgröße (übliche Abpackung).
In der Praxis hatten Krankenkassen – unter Verweis auf die gekündigten Anlagen 1 und 2 der Hilfstaxe – teilweise eine anteilige Berechnung vorgenommen und Retaxationen ausgesprochen. Das BSG hat nun klargestellt, dass diese Kürzungen bei Abrechnung entsprechend § 5 Abs. 2 AMPreisV unzulässig waren. Entscheidend ist die tatsächliche, wirtschaftlich erforderliche Packungsgröße – nicht eine rechnerische Anteilsbetrachtung.
Die Folge: Retaxationen, die allein auf einer anteiligen Berechnung beruhen, sind rechtswidrig – sofern die Apotheke korrekt nach § 5 AMPreisV abgerechnet hat.
IKK classic: vereinfachte Rückabwicklung
Erfreulich ist die Einigung des Verbands in Nordrhein mit der IKK classic auf ein pragmatisches Verfahren. Apotheken müssen für die rückwirkende Anerkennung bereits eingelegter Einsprüche grundsätzlich nicht aktiv werden.
1. Schritt: offene Einsprüche
Die IKK classic erkennt aktuell offene Einsprüche an, sofern nach § 5 Abs. 2 AMPreisV abgerechnet wurde.
Zugleich hat die Kasse ihre Prozesse für künftige Retaxationen bereits umgestellt. Sollten dennoch Retaxationen wegen anteiliger Berechnung eingehen, ist weiterhin fristgerecht Einspruch einzulegen.
2. Schritt: Fälle ab 2024
Alle Fälle seit 2024 (nach Kündigung der Anlagen 1 und 2 der Hilfstaxe) werden erneut geprüft. Fristgerecht eingelegte Einsprüche werden anerkannt – ohne weiteres Zutun der Apotheke.
Wichtig beim Apothekenabschlag
Die IKK classic kann den Apothekenabschlag nicht leistungserbringerbezogen ermitteln. Deshalb müssen Apotheken nach Anerkennung des Einspruchs eine gesonderte Zahlungsaufforderung für den Apothekenabschlag einreichen.
Zurückgefordert werden kann der Abschlag für den Monat, in dem der retaxierte Betrag tatsächlich von der Monatsrechnung abgesetzt wurde.
Besteht Unsicherheit über den Absetzungszeitpunkt, kann das Rechenzentrum anhand der PIC-/Belegnummer Auskunft geben.
Ein Anspruch auf Apothekenabschlag besteht nur, wenn tatsächlich eine Verrechnung mit einer Monatsrechnung erfolgt ist. Wurde der Retaxbetrag nie abgesetzt, besteht kein Zahlungsanspruch.
3. Schritt: „Altfälle“ bis einschließlich 2023
Auch Retaxationen aus 2023 und früher werden erneut geprüft, sofern fristgerecht Einspruch eingelegt wurde. Für die Rückforderung des Apothekenabschlags gelten dieselben Voraussetzungen wie bei den Fällen ab 2024.
Für Apotheken bedeutet das:
Wer fristgerecht Einspruch eingelegt und die kleinste erforderliche Packungsgröße angesetzt hat, profitiert von einer automatisierten Rückabwicklung durch die IKK classic. Nicht erfasst sind Fälle ohne Einspruch oder Abrechnungen, bei denen nicht die übliche bzw. erforderliche Abpackung zugrunde gelegt wurde. Angesichts der Vielzahl betroffener Vorgänge ist mit einer längeren Bearbeitungsdauer zu rechnen. Die IKK classic hat jedoch eine zügige und sorgfältige Abarbeitung zugesichert.
Der Apothekerverband Nordrhein bemüht sich nach eigenen Angaben um vergleichbare Lösungen mit weiteren Krankenkassen. Angesichts der klaren BSG-Rechtsprechung dürfte der Druck auf andere Kostenträger steigen, entsprechende Retaxationen ebenfalls zu überprüfen.
Für die Praxis gilt weiterhin:
Bei Rezepturen konsequent nach § 5 AMPreisV abrechnen – und unzulässige Retaxationen fristgerecht angreifen.
