Abgabefrage
Cannabisarzneimittel – doch lieber die Genehmigung prüfen?
Wir bekommen zurzeit häufig Rezepte von Patientinnen und Patienten, die Cannabisarzneimittel erstmalig verordnet bekommen. Wir fragen uns nun, ob wir für diese Personen prüfen müssen, ob eine Genehmigung der Krankenkasse vorliegt. Die Krankenkassen sind anscheinend der Auffassung, dass das unser Job ist.
Wie ist die rechtliche Grundlage?
Antwort
Grundsätzlich ist die Verordnungsfähigkeit von Cannabisarzneimitteln in § 31 Abs. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) verankert. Demnach muss vor Beginn der Leistung eine Genehmigung durch die Krankenkasse erteilt werden. Die Krankenkasse muss im Regelfall innerhalb von drei Wochen über die Genehmigung entscheiden, in besonderen Fällen weicht die Frist ab. Nach einmal erfolgter Genehmigung ist kein erneuter Antrag notwendig, wenn die Dosierung angepasst oder die Blütensorte geändert wird. Die Kostenübernahme darf nur in begründeten Fällen abgelehnt werden.
31 Abs. 6 Satz 2 SGB V
„Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist.“
Natürlich fragen sich viele Apotheken, ob sie eine Prüfpflicht auf das Vorliegen der Genehmigung haben, bevor sie verordnete Cannabisarzneimittel zulasten der GKV abgeben. Um die Frage zu beantworten, ist der entsprechende Arzneiliefervertrag relevant. So ist beispielsweise in § 4 Abs. 5 vdek-Arzneiversorgungsvertrag (vdek-AVV) explizit geregelt, welche Verordnungen die Apotheke nicht zulasten einer Ersatzkasse beliefern darf (z. B. Verordnungen von Lifestyle-Arzneimitteln), und damit, welche Prüfpflichten die Apotheke hat. Grundsätzlich heißt es, abgesehen von den definierten Prüfpflichten: „Im Übrigen sind die Apotheken nicht zur Überprüfung der Verordnungsfähigkeit des verordneten Mittels verpflichtet.“ Daher gilt bei den Ersatzkassen, dass Apothekerinnen und Apotheker nur dann eine Prüfpflicht haben, wenn diese im Liefervertrag bestimmt ist. Da im vdek-AVV hinsichtlich der Genehmigung von Cannabisverordnungen keine Regelung zu finden ist, hat die Apotheke keine Prüfpflicht bei Rezepten zulasten der Ersatzkassen.
Die ABDA vertritt ebenfalls die Ansicht, dass es für die Apotheke keine Prüfpflicht gibt, rät aber gleichzeitig in den FAQ „Cannabisgesetz“ dazu, sich sicherheitshalber zu vergewissern, dass eine Kostengenehmigung der Krankenkasse vorliegt.
Leider erfährt das DAP-Team immer wieder von Retaxationen aufgrund einer fehlenden Genehmigung. Dabei handelte es sich um Verordnungen zulasten von Primärkassen, deren Arzneilieferverträge bundeslandspezifisch sind. Ist im jeweiligen Vertrag keine Prüfpflicht vereinbart, ist ein Einspruch empfehlenswert und die Retaxierung ist von der Krankenkasse zurückzunehmen.
Gut zu wissen
Im Juni 2023 gab es eine Aktualisierung der Arzneimittel-Richtlinie. Seitdem gilt in Bezug auf Cannabis-Arzneimittel unter anderem Folgendes:
- Cannabis-Verordnungen im Rahmen der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung (SAPV) bedürfen grundsätzlich keiner Genehmigung.
- Im Rahmen der Allgemeinen Ambulanten Palliativversorgung (AAPV) besteht zwar eine Genehmigungspflicht, die Prüffrist der Krankenkassen beträgt hier aber nur drei Tage.