Mehrkosten, Zuzahlung, Lieferengpass – was gilt wann?
Wir sind verwirrt über die verschiedenen Regelungen zu Zuzahlungen und Mehrkosten, wenn ein Lieferengpass vorliegt.
Wann berechnen wir was? Was trägt wann die Krankenkasse? Wir haben den Überblick verloren.
Antwort
Die Regelungen für die Zuzahlung im Falle eines Lieferengpasses sind mittlerweile im SGB V verankert:
61 SGB V
„[…] Erfolgt in der Apotheke auf Grund einer Nichtverfügbarkeit ein Austausch des verordneten Arzneimittels gegen mehrere Packungen mit geringerer Packungsgröße, ist die Zuzahlung nach Satz 1 nur einmalig auf der Grundlage der Packungsgröße zu leisten, die der verordneten Menge entspricht. Dies gilt entsprechend bei der Abgabe einer Teilmenge aus einer Packung.“
Demnach berechnet sich die Zuzahlung anhand der ursprünglich abzugebenden Packung. Wenn eine 3er-Packung also 10 € Zuzahlung mit sich brachte, dann zahlen Patientinnen und Patienten auch bei Abgabe von 3 kleineren Packungen 10 €. Diese Regelung ist unabhängig von der bestehenden Rabattvertragssituation.
Wenn es um Mehrkosten geht, ist die Frage nach einem bestehenden Rabattvertrag wichtig. Gibt es einen, trägt die Krankenkasse entstehende Mehrkosten.
Grundlage dafür bildet § 11 des Rahmenvertrags:
11 Rahmenvertrag
„[…]
(2) Sind alle rabattierten Fertigarzneimittel, welche nach Absatz 1 auszuwählen wären, bei Vorlage der ärztlichen Verordnung nicht verfügbar, ist die Apotheke zur Abgabe eines gemäß § 2 Absatz 10 lieferfähigen wirkstoffgleichen Fertigarzneimittels nach Maßgabe des § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V berechtigt […]
(3) Ist bei einer Abgabe nach Absatz 2 kein Fertigarzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse abweichend von § 31 Absatz 2 Satz 1 SGB V die Mehrkosten. Bezugsgröße für die Bemessung der Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V ist der Abgabepreis des Fertigarzneimittels.
[…]“
Vorsicht ist geboten, wenn es im Ausgangsszenario keinen Rabattvertrag gab – dann müssen Mehrkosten nach wie vor von der versicherten Person getragen werden.
Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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