Wie ist mit Mehrkosten umzugehen, wenn es keine Rabattverträge, aber auch keine günstigen Alternativen gibt?

Wir haben eine Rück­frage zur Abgabe von Zostex. Für den Wirk­stoff gibt es ja seit einiger Zeit einen Fest­betrag. Im Moment ist nur das Original­präparat liefer­bar, kein Generikum. Wenn das Medikament jetzt verordnet wird, kann nur Zostex abgegeben werden, mit einer sehr hohen Auf­zahlung. Bei einem aktuell vorliegenden Rezept gibt es keinen Rabatt­vertrag, wenn man jedoch die Nicht­verfügbar­keit 2 wählt, so kann man das Präparat zu der „normalen“ Zuzahlung von 8,88 € abgeben.

Ist dieses Vorgehen zulässig? Der Patient kann ja nicht dafür bestraft werden, dass die Generika nicht lieferbar sind.

Antwort

Ist ein Rabattartikel nicht lieferbar, dann werden die Mehrkosten, die durch die Abgabe eines höherpreisigen Aut-idem-Artikels anfallen, von der Krankenkasse erstattet – so ist es im Rahmenvertrag vereinbart. Dies ist vermutlich der Fall der „Nicht­verfügbar­keit 2“, den Sie schildern, es wird dem Kunden nur die normale Zuzahlung berechnet.

11 Abs. 2 und 3 Rahmenvertrag

„(2) Sind alle rabattierten Fertig­arznei­mittel, welche nach Absatz 1 auszu­wählen wären, bei Vorlage der ärztlichen Verordnung nicht verfügbar, ist die Apotheke zur Abgabe eines gemäß § 2 Absatz 10 liefer­fähigen wirk­stoff­gleichen Fertig­arznei­mittels nach Maß­gabe des § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V berechtigt […]

(3) Ist bei einer Abgabe nach Absatz 2 kein Fertig­arznei­mittel zum Fest­betrag verfügbar, trägt die Kranken­kasse abweichend von § 31 Absatz 2 Satz 1 SGB V die Mehrkosten. Bezugs­größe für die Bemessung der Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V ist der Abgabe­preis des Fertig­arznei­mittels.“

Handelt es sich jedoch nicht um einen nicht­lieferbaren Rabatt­artikel, sind Mehr­kosten grund­sätzlich vom Versicherten zu tragen (§ 31 Abs. 2 SGB V).

Seit Frühjahr gibt es diesbezüglich jedoch ein Schreiben des Bundes­amts für Soziale Sicherung (Rund­schreiben des Bundes­amts für Soziale Sicherung, „Mehr­kosten bei Abgabe eines Arznei­mittels“; 19. Januar 2022, AZ: 211-5411.3-1982/2020), das genau den von Ihnen beschriebenen Sach­verhalt anprangert und fordert, dass die aktuelle Regelung ange­passt werden sollte.

Hier ein Auszug:

Auszug aus dem Schreiben des Bundesamts für Soziale Sicherung

„Seit dem 1. April 2020 gilt mit Einfügung des Absatzes 4c in § 129 SGB V (aufgrund des Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz, GKV-FKG) eine Neuregelung zur Abgabe von Arzneimitteln für die Versorgung bei Lieferengpässen von Rabattarzneimitteln. Geregelt wird hierfür explizit auch die Nichtgeltung von Festbeträgen, wenn die Versorgung nur mit einem Arzneimittel oberhalb des Festbetrages möglich ist. Hierfür gilt ausdrücklich das Sachleistungsprinzip.

Eine gleichartige Situation kann sich jedoch auch ergeben, wenn notwendige festbetragsgeregelte Arzneimittel, für die keine Rabattvereinbarung besteht, nicht verfügbar sind. Nach uns vorliegenden Hinweisen aus der Praxis berufen sich dann die Krankenkassen zum Teil auf das Wirtschaftlichkeitsgebot und sehen ihre Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten mit dem Festbetrag als erfüllt an (vgl. § 12 Abs. 2 SGB V, § 31 Abs. 2 Satz 1 SGB V).

Allerdings sehen wir an dieser Stelle eine Verletzung des Sachleistungsanspruchs des Versicherten nach § 2 SGB V. Die Abgabe des Arzneimittels über dem Festbetrag erfolgt hier nicht etwa auf Wunsch des Versicherten, sondern nur wegen der Lieferschwierigkeiten. Diese liegen nicht im Verantwortungsbereich des Versicherten.“

Bevor es aber zu einer Anpassung des Rahmenvertrags kommt, können Apotheken die Mehrkosten nicht einfach zulasten der GKV abrechnen. Aber Sie sollten dem Kunden mit Verweis auf das Schreiben empfehlen, die Quittung zur Erstattung im Nachgang bei seiner Krankenkasse einzureichen – vielleicht hat er damit Erfolg.

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