Können wir OTC-Arzneimittel für Kinder auch ohne Kreuz beim Zuzahlungsstatus zulasten der GKV abgeben?
Wir sind uns bei Abrechnung von OTC-Arzneimitteln zulasten der GKV für Jugendliche im Alter von 12–17 Jahren regelmäßig unsicher, wenn die verordnenden Ärzte kein Kreuz zum Zuzahlungsstatus setzen.
Dass wir nicht in der Prüfpflicht auf eine möglicherweise vorliegende Entwicklungsstörung sind, ist uns klar. Aber hat dies einen Einfluss darauf, ob die OTC-Arzneimittel von der Krankenkasse übernommen werden?
Antwort
Die Zuzahlungsbefreiung steht nicht in direktem Zusammenhang mit der Abgabe von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln für Kinder und Jugendliche. Dazu sind zwei verschiedene Paragrafen des SGB V relevant.
Bezüglich der Verordnungsfähigkeit ist § 34 Abs. 1 maßgeblich, der von den dort ausgeschlossenen Arzneimitteln Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen ausnimmt.
34 Abs. 1 SGB V
„Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:
- versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
- versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. […]“
In § 31 Abs. 3 ist festgelegt, dass die Zuzahlung erst ab dem vollendeten 18. Lebensjahr zu entrichten ist:
31 Abs. 3 SGB V
„Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arznei- und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels.“
Unabhängig davon, ob ein Kreuz beim Zuzahlungsstatus gesetzt wurde, können Sie also OTC-Arzneimittel für Kinder bis 12 Jahre und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen abgeben – eine Zuzahlung fällt hier nicht an (gegebenenfalls fällige Mehrkosten müssen aber auch von diesen Personengruppen geleistet werden).
Fehlt das Zuzahlungskreuz, so dürfen Sie dies mit Verweis auf das Alter nachtragen.
Weiterführende Links:
Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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