Wie erkennt man, welche befeuchtenden Augentropfen im Rahmen der OTC-Ausnahmeliste erstattet werden können?
Wir haben ein Kassenrezept über Corneregel Augengel N3 10 g zulasten der Techniker Krankenkasse für einen erwachsenen Patienten mit der Diagnose „Lagophthalmus“ vorgelegt bekommen. Für dieses Produkt ist im Abrechnungs- bzw. Verordnungsprogramm keine OTC-Ausnahme hinterlegt.
Nach Einsicht in die Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie konnte ich jedoch Folgendes feststellen:
Unter Zeile 41 ist der Einsatz von synthetischer Tränenflüssigkeit bei folgenden Indikationen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen erlaubt: Autoimmun-Erkrankungen (z. B. Sjögren-Syndrom mit deutlicher Funktionsstörung [trockenes Auge Grad 2]), Epidermolysis bullosa, okuläres Pemphigoid, Fehlen oder Schädigung der Tränendrüse, Fazialisparese oder Lagophthalmus.
Corneregel ist ein zugelassenes Arzneimittel und kann nach unserer Einschätzung als synthetische Tränenflüssigkeit eingeordnet werden.
Ist das Präparat nun erstattungsfähig oder nicht?
Antwort
Corneregel ist nicht zulasten der GKV erstattungsfähig. Es handelt sich bei dem Präparat aufgrund des Inhaltsstoffes Dexpanthenol nicht um synthetische Tränenflüssigkeit. Unter den Arzneimitteln, die als synthetische Tränenflüssigkeit im Handel sind, gibt es zum Beispiel Artelac Augentropfen oder Sic Ophtal N Augentropfen. Diese haben eine entsprechende Indikation und hier ist auch eine Erstattungsmöglichkeit aufgrund der Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) Nr. 41 in der EDV hinterlegt.
Ansonsten gibt es zahlreiche synthetische Tränenflüssigkeiten, die als Medizinprodukte im Handel sind. Dazu gehören beispielsweise HYLO GEL Augentropfen. Bei Medizinprodukten ist dann aber nicht Anlage I der AM-RL relevant, sondern Anlage V (verordnungsfähige Medizinprodukte). Die entsprechenden Medizinprodukte müssen namentlich in der Anlage V aufgeführt sein, damit sie erstattet werden.
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Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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