In Zeiten von Rabattverträgen und der Einteilung von Arzneimitteln in preisgünstige und preisgünstigste Arzneimittel ist die Apotheke meistens verpflichtet, das vom Arzt verordnete Arzneimittel gegen ein anderes aut-idem- und rahmenvertragskonformes Präparat auszutauschen.

Dem Patienten erklärt man das neue Arzneimittel in der Apotheke gerne mit den Worten: „Sie erhalten heute ein anderes Arzneimittel als beim letzten Mal. Es enthält den gleichen Wirkstoff in der gleichen Stärke, da können Sie also unbesorgt sein und die Einnahme wie gewohnt fortsetzen.“ Dies ist natürlich in den meisten Fällen auch richtig so, denn die gesetzlichen Austauschvorgaben sind so gewählt, dass in der Regel keine Therapieprobleme zu erwarten sind.

Dennoch: Ist jeder Austausch unbedenklich, auch wenn er den Rahmenvertragsvorgaben entspricht? Ist das preisgünstigste Mittel immer auch das Beste für den Patienten?

Ein genauer Blick auf Verordnung und Situation des Patienten ist bei jedem Rezept der Einstieg in das Beratungsgespräch. Es folgt die fundierte Beurteilung eines durch die EDV angezeigten Arzneimitteltauschs.

Bei Originalen und wirkstoffgleichen Generika sollte man immer im Hinterkopf haben, dass zwar gleicher Wirkstoff und identische Menge enthalten sind, bei der Bioverfügbarkeit jedoch im Zulassungsverfahren größere Schwankungen (80–125 % bzw. bei Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite 90–111 % bezogen auf das Referenzarzneimittel) zulässig sind. Im Vergleich mehrerer Generika untereinander können die Abweichungen noch größer sein, wenn beispielsweise ein Generikum eine Bioverfügbarkeit von 80 % bezogen auf das Original aufweist, ein anderes jedoch 125 %.

Bei Biologika werden nicht nur die Molekülstrukturen, sondern auch die Austauschsituation komplexer, da die Herstellung mittels biotechnologischer Prozesse erfolgt. Für die Beurteilung des Endprodukts ist nicht nur der enthaltene Wirkstoff maßgeblich. Auch die verwendeten Ausgangsstoffe sowie der Herstellungsprozess müssen berücksichtigt werden. Bislang sind nur Bioidenticals in den durch Anlage 1 des Rahmenvertrags definierten Fällen gegeneinander austauschbar. Sie entspringen jeweils ausgehend von identischen Ausgangsstoffen demselben Herstellungsprozess. Doch immer mehr wird auch die Austauschbarkeit von Biosimilars in der Apotheke diskutiert – so wie es bei Original/Generika seit Jahren gang und gäbe ist. Bislang ist es noch nicht so weit, doch mit zunehmender Zahl an Biosimilars und weiter zunehmendem Kostendruck wird dies sicherlich immer wieder thematisiert. Zunächst ist es nach dem GSAV jedoch Aufgabe des G-BA, Hinweise zur Austauschbarkeit von Biosimilars zusammenzustellen.  

Generell ist es sinnvoll, dem Patienten in der Apotheke einen Arzneimittelaustausch immer zu erklären und sicherzustellen, dass dieser die Hintergründe versteht und auch mit dem neuen Arzneimittel problemlos zurechtkommt. Der Hinweis, dass (neu) auftretende Probleme mit dem Arzneimittel mit der Apotheke und/oder dem Arzt besprochen werden sollten, ergänzt eine umfassende Beratung.

Was die Austauschbarkeit von Original/Generika angeht, so kommt es immer auf die individuelle Situation des Patienten an. Sind Therapieprobleme, zum Beispiel bei älteren Patienten mit Polymedikation, bei erklärungsbedürftigen Devices oder bei kritischen Indikationen, zu erwarten, so erlaubt der Rahmenvertrag ein Abweichen von der Rangfolge aufgrund von Pharmazeutischen Bedenken. Davon können und sollten Apotheken aufgrund ihres Versorgungsauftrags in entsprechenden Situationen auch Gebrauch machen.

Eine generelle Austauschbarkeit von Biosimilars in der Apotheke, bei der Patienten aufgrund von Rabattverträgen oder definierten Preisgrenzen möglicherweise von Rezept zu Rezept ein anderes, wirkstoffähnliches Präparat erhalten, ist dagegen kritischer. Daher ist es sinnvoll, die Aufgabe der Therapieein- und ggf. -umstellung in den Händen des Arztes zu belassen.

Der Kostendruck im Gesundheitssystem sollte nicht alles beherrschen und gleich ist eben doch nicht immer gleich(-wertig). Eine individuelle Betrachtung muss möglich bleiben, denn letztlich liegt doch hoffentlich das Hauptaugenmerk bei allen Partnern im Gesundheitssystem – Arzt, Apotheke und Krankenkasse – darauf, dass ihre Patienten eine wirksame, gut eingestellte und zielorientierte Therapie erhalten.