Apotheker können von der Substitution bzw. der Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel absehen, wenn dem im konkreten Einzelfall – aus Sicht des Apothekers – pharmazeutische Bedenken (ApBetrO § 17 Abs. 5) entgegenstehen.
Transdermale Therapeutische Systeme
Unter einem transdermalen therapeutischen System (auch transdermales Pflaster) versteht man die Applikation von Arzneiwirkstoffen über ein Pflaster, das auf die Haut aufgeklebt wird. Die Wirkstoffe diffundieren durch die Haut und gelangen über hautnahe Gefäße direkt in die Blutbahn ohne den Magen-Darm-Trakt passieren zu müssen. Damit bleiben sie chemisch unverändert. Ein weiterer wesentlicher Vorteil liegt in der langen Wirkdauer transdermaler therapeutischer Systeme: In der Regel muss ein Pflaster erst nach mehreren Tagen gewechselt werden.
Für diese Form der Darreichung eignen sich jedoch nur Wirkstoffe mit einer relativ kleinen Molekülgröße, die zudem ihre Wirkung bereits bei einer geringen Blutkonzentration entfalten. Um hautgängig zu sein, müssen die Stoffe lipophile Eigenschaften besitzen; gleichzeitig müssen sie aber auch wasserlöslich sein, um in die Blutbahn gelangen zu können.
Ein bekanntes transdermales therapeutisches System ist das Nikotinpflaster zur Raucherentwöhnung. Weitere Anwendungen sind z.B. opiathaltige Schmerzpflaster oder Hormonpflaster zur Behebung eines Hormonmangels oder als Verhütungsmittel. Weitere Indikationen, für die es eine medikamentöse Behandlung mit Transdermal-Pflastern gibt, sind Parkinson, Alzheimer, Angina Pectoris und Herzinsuffizienz, Reisekrankheit und eine hyperaktive Blase.
Wirkstofffreisetzung
Der Verlauf der Wirkstofffreisetzung eines transdermalen therapeutischen Systems ist vor allem durch die Struktur des Pflasters gegeben. Grundsätzlich sind zwei Pflaster-Typen zu unterscheiden:
Bei sog. Matrix-Pflastern ist der Wirkstoff in eine homogene Matrix eingebettet, die der Haut direkt aufliegt. Bei Membran-Pflastern erfolgt die Wirkstoffabgabe über eine spezielle Membran, die zwischen der Haut und dem Wirkstoffreservoir liegt. Bei beiden Typen ist die Geschwindigkeit der Abgabe in der Regel nicht konstant: Zu Beginn der Anwendung besteht ein hoher Konzentrationsgradient zwischen Pflaster und Haut, so dass eine sehr rasche Wirkstofffreisetzung in der hautnahen Schicht erfolgt. Dieser Gradient verringert sich jedoch mit der Zeit und es wird immer weniger Wirkstoff vom Pflaster abgegeben. Daher müssen transdermale Pflaster oft schon gewechselt werden, bevor der Wirkstoff aufgebraucht ist. Durch Mehrschicht-Systeme kann diesem Effekt entgegengewirkt werden. Bei sog. Multilayer-Matrixpflastern ist der Wirkstoff in mehrere Schichten einer Matrix eingebettet; die Wirkstoffkonzentration nimmt dabei von innen nach außen zu. Dadurch wird die rasche Wirkstofffreisetzung in der hautnahen Schicht vermieden, die Wirkstofffreigabe verläuft insgesamt gleichmäßiger.
Austauschbarkeit transdermaler therapeutischer Systeme
Ein Austausch im Sinne der Aut-idem-Regelung ist bei transdermalen therapeutischen Systemen als kritisch anzusehen, da sich auch bei identischer Wirkstoffbeladung der Pflaster der zeitliche Verlauf der Wirkstofffreisetzung erheblich unterscheiden kann. Dadurch ist auch der Wirkstoffspiegel im Blut zu gegebenen Zeitpunkten unterschiedlich. Ein Austausch transdermaler Pflaster kommt demnach nur in Betracht, wenn neben der Gesamt-Wirkstoffmenge auch das Freisetzungsverhalten der Pflastersysteme identisch ist.
| Ein Austausch von transdermalen therapeutischen Systemen ist aufgrund der unterschiedlichen Freisetzungs-Verhaltens verschiedener Pflaster bedenklich. |
Der Arzt kann eine Arzneimittelsubstitution verhindern, indem er bei der Verordnung durch Setzen des Aut-idem-Kreuzes einen Austausch des Präparats in der Apotheke untersagt. Tut er dies nicht, so kann der Apotheker dennoch einen Austausch im Sinne der Regelungen nach § 130 SGB V verhindern, indem er pharmazeutische Bedenken geltend macht.
» Vorgehen bei „pharmazeutischen Bedenken“
Austauschbarkeit opioidhaltiger Pflaster
Als transdermale Pflaster sind derzeit die Opioide Fentanyl und Buprenorphin erhältlich. Ob und wie die gesetzlichen Regelungen zur vorrangigen Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel auf Betäubungsmittel (BtM) wie z. B. Opioide anzuwenden sind, wird immer wieder diskutiert. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ist grundsätzlich der Auffassung, dass ein Austausch wirkstoffgleicher opioidhaltiger Schmerzmittel entsprechend der Regelungen des Rahmenvertrages nach § 129 SGB V zulässig ist, sofern die folgenden, allgemeinen Voraussetzungen erfüllt sind:
a) gleicher Wirkstoff
b) gleiche Wirkstärke
c) gleiche Packungsgröße
d) gleiche oder austauschbare Darreichungsform
e) gleicher Indikationsbereich
f) keine einer Ersetzung des verordneten Arzneimittels entgegenstehenden betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften
Allerdings gibt es bei opioidhaltigen Pflastern Beispiele dafür, dass alle genannten Voraussetzungen erfüllt sind, sich aber die Wirkdauer bzw. Applikationszeit der Pflaster unterscheidet. Damit ist keine äquivalente Therapie gegeben.
Nach Angaben des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und der Bundesopiumstelle sind opioidhaltige Präparate demnach nur dann austauschbar, wenn auch die Wirkdauer identisch ist.
| Wirkstoffgleiche Opioid-Pflaster sind nicht austauschbar, wenn sie eine unterschiedliche Wirkdauer bzw. Applikationszeit besitzen. |
Weiterführende Literaturhinweise bzw. Stellungnahmen von Fachgesellschaften o. ä.
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)
Häufig gestellte Fragen zur Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) und zum Betäubungsmittelgesetz (BtMG) für Ärzte, Apotheker und Fachkräfte:
18. Ist die Aut-idem-Regelung auch bei Opiaten/Opioiden anwendbar?
Ein Austausch BtM-haltiger Pflaster kommt – bei Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen – aber nur in Betracht, wenn auch die gesamte Wirkstoffmenge ("Beladungsmenge") der Pflastersysteme identisch ist. Insofern kann ein Austausch BtM-haltiger Pflaster nur vorgenommen werden, wenn die Wirkstärken ("in-vivo Freisetzungsraten"), die Wirkstoffmengen (Beladungsmenge) und Applikationsdauer der Pflaster übereinstimmen.
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