Apotheker können von der Substitution bzw. der Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel absehen, wenn dem im konkreten Einzelfall – aus Sicht des Apothekers – pharmazeutische Bedenken (ApBetrO § 17 Abs. 5) entgegenstehen.
Ob eine Arzneimittelsubstitution im Einzelfall bedenklich ist, richtet sich nicht ausschließlich danach, ob das Medikament zu einer der kritischen Arzneimittelgruppen gehört oder in einer kritischen Darreichungsform vorliegt. Die Antwort auf diese Frage richtet sich insbesondere auch nach der individuellen Situation des Patienten.
Multimorbidität und Alter
Kritisch kann ein Austausch z.B. bei solchen Patienten sein, die regelmäßig mehrere verschiedene Medikamente einnehmen müssen. Ein Wechsel der Präparate kann hier schnell zu Verwechslungen oder anderen Einnahmefehlern führen. Dadurch ist der Therapieerfolg erheblich gefährdet. Gerade ältere Menschen, die ohnehin eher Schwierigkeiten bei der Befolgung eines komplizierten Medikationsplans haben, sind häufig mulitmorbid und somit von dieser Problematik besonders betroffen. Dabei ist der Therapieerfolg nicht nur durch versehentliche Einnahmefehler gefährdet: gerade ältere Patienten sind schnell verunsichert und lehnen die Einnahme von ihnen fremden Präparaten häufig ab. Da auch bei dieser Form der Non-Compliance die Therapiesicherheit gefährdet ist, sollte bei diesen Patienten eine Arzneimittelsubstitution vermieden werden.
Psychische Instabilität
Auch für psychisch instabile Patienten ist das Vertrauen in die medikamentöse Behandlung besonders wichtig. Auch sie sind schnell verunsichert und bevorzugen meist die Einnahme ihrer bewährten Medikamente. Somit droht auch hier eine erhöhte Gefahr von Non-Compliance, wenn verordnete Arzneimittel gegen rabattierte substituiert werden. Betrifft die Medikation eine psychische Erkrankung, ist die Kontinuität der Arzneimitteleinnahme meist sehr wichtig und eine Non-Compliance daher möglichst zu vermeiden.
Kritische Indikationen
Zudem gibt es auch bestimmte Indikationen, die als kritisch zu bewerten sind, da sie z.B. aufgrund einer komplexen, langwierigen und/oder belastenden Therapie den Patienten anfällig für Compliance-Probleme machen. Dazu zählen z.B. Krebserkrankungen, die meist eine Einnahme mehrerer Medikamente über lange Zeiträume erfordern und aufgrund schwerer Nebenwirkungen sehr belastend für den Patienten sein können. Erschwerend kommt hinzu, dass es sich bei Krebspatienten überwiegend um ältere Menschen handelt.
Klärung der individuellen Situation
Die Faktoren, die einen Patienten zu einem „kritischen Patienten“ bezüglich einer Arzneimittelsubstitution machen, korrelieren - wie im Fall Krebs - häufig miteinander – aber nicht zwangsläufig: kritische Indikationen wie Epilepsie oder AIDS betreffen z.B. nicht vorwiegend ältere Menschen. Auch die psychische Verfassung ist vom Alter eines Patienten relativ unabhängig, kann mit dem sonstigen Gesundheitszustand aber sehr wohl korrelieren. Andererseits gibt es auch ältere, multimorbide Patienten, die mit einer Arzneimittelsubstitution durchaus einverstanden sind und keine Compliance-Problematik aufweisen.
Somit ist immer im Einzelfall zu entscheiden, ob bei einem Patienten eine Non-Compliance zu befürchten oder eine Arzneimittelsubstitution aus anderen Gründen bedenklich ist. Hier ist sowohl die Beratungskompetenz des Arztes als auch die des Apothekers gefragt, denn die individuelle Situation eines Patienten lässt sich nur in einem persönlichen Gespräch klären.
Therapiesicherheit durch Nicht-Austausch
Bestehen bei einem Patienten Bedenken bezüglich einer Arzneimittelsubstitution z.B. hinsichtlich der Compliance und lassen sich diese Befürchtungen in einem beratenden Gespräch nicht ausräumen, so sollte ein Austausch des Medikaments in jedem Fall vermieden werden.
Kritische Patientengruppen
| Non-Compliance gefährdet unabhängig von ihrer Ursache immer den Therapieerfolg. |
Der Arzt kann eine Arzneimittelsubstitution bei diesen „kritischen“ Patienten verhindern, indem er bei der Verordnung durch Setzen des Aut-idem-Kreuzes einen Austausch des Präparats in der Apotheke untersagt. Tut er dies nicht, so kann der Apotheker dennoch einen Austausch im Sinne der Regelungen nach § 130 SGB V verhindern, indem er pharmazeutische Bedenken geltend macht.
» Vorgehen bei „pharmazeutischen Bedenken“
