Apotheker können von der Substitution bzw. der Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel absehen, wenn dem im konkreten Einzelfall – aus Sicht des Apothekers – pharmazeutische Bedenken (ApBetrO § 17 Abs. 5) entgegenstehen. 

Pharmazeutische Bedenken sind gut begründet, wenn es bei einer Arzneimittelsubstitution zu medizinisch-pharmakologischen Komplikationen kommen kann.

Dies ist z.B. grundsätzlich bei allen Medikamenten mit kritischer Dosierung (sog. Critical-Dose-Pharmaka) zu befürchten. Aufgrund einer engen pharmazeutischen Breite der Wirkstoffe ist bei diesen Medikamenten eine sorgfältige Einstellung des Patienten erforderlich. Ist die Dosierung zu hoch, treten unerwünschte Nebenwirkungen auf; bei einer zu geringen Dosierung wird die erwünschte therapeutische Wirkung nicht erreicht. Das Dosierungsfenster, in dem eine therapeutische Wirkung ohne starke Nebenwirkungen erzielt werden kann, ist bei Medikamenten mit kritischer Dosierung so gering, dass die optimale Dosierung für jeden Patienten individuell festgestellt werden muss.

Ein Wechsel des Präparats ist bei solchen Arzneimitteln bedenklich, da Unterschiede in den pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften zwischen den Produkten zu Veränderungen des Blutspiegels führen können. Beispielsweise muss die Bioverfügbarkeit eines Generikums der des Originalpräparats nicht 100%ig entsprechen, vielmehr ist ein Intervall von -20% bis +25% zulässig. Bei Wirkstoffen mit enger therapeutischer Breite können jedoch schon leichte Veränderungen des Blutspiegels zu schweren Nebenwirkungen oder zum Verlust der Wirksamkeit führen. Besonders problematisch wird es, wenn mehrere untereinander als austauschbar geltende Generika auf dem Markt sind. Für diese muss die Bioäquivalenz nur in Bezug auf das Original, nicht aber untereinander nachgewiesen werden. Dabei können sich aufgrund der zulässigen Bandbreite in der Bioverfügbarkeit verschiedene Generika sehr deutlich voneinander unterscheiden.

» Austausch von Generika untereinander ohne Nachweis der Bioäquivalenz

Bei Medikamenten mit kritischer Dosierung ist eine Arzneimittelsubstitution demnach bedenklich. Medizinisch-pharmakologische Komplikationen können aber auch beim Austausch anderer Medikamente auftreten, beispielsweise wenn die Darreichungsformen nicht übereinstimmen. So werden mitunter Darreichungsformen als austauschbar deklariert, die ein unterschiedliches Freisetzungs- und Resorptionsverhalten besitzen (z.B. Retardkapseln und –tabletten) und sich in ihrer therapeutischen Wirksamkeit somit unterscheiden. Es gibt daher nicht nur als kritisch anzusehende Arzneimittelgruppen, sondern auch eine Reihe von Darreichungsformen, für die aufgrund spezieller biopharmazeutischer Eigenschaften eine Substitution bedenklich sein kann (z.B. magensaftresistent überzogene Formen, transdermale therapeutische Systeme oder topisch applizierte, lokal wirksame Arzneiformen).

Als kritisch ist auch der Austausch aller Applikationsformen, die ein Patient üben oder erlernen muss, zu betrachten. Hat der Patient sich z.B. an die Anwendung eines bestimmten Inhalationsgerätes gewöhnt, kann es bei der Umstellung auf ein andersartiges Gerät zu Bedienungsfehlern kommen und damit letztlich auch zu medizinisch-pharmakologischen Komplikationen. Die Therapiesicherheit kann also durch einen Austausch gefährdet sein.

Weiterhin ist zu bedenken, dass mögliche medizinisch-pharmakologische Probleme sich immer auch negativ auf die Patienten-Compliance auswirken. Der häufigste Grund, eine Arzneimitteltherapie zu unterbrechen, ist das Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen. Erscheinen diese infolge eines Präparate-Wechsels ist auch hier mit einer erhöhten Abbruchquote zu rechnen. Oft ist bereits die Angst vor einer Unverträglichkeit ausreichend, eine Einnahme eines rabattierten Arzneimittels anstelle des bewährten abzulehnen. Hat der Patient zudem schon einmal Komplikationen infolge einer Arzneimittelsubstitution erlebt, ist die Gefahr einer Non-Compliance zusätzlich erhöht.

Sind medizinisch-pharmakologische Komplikationen bei einer Arzneimittelsubstitution zu befürchten, sollte diese somit vermieden werden.

Der Arzt kann eine Substitution bereits bei der Medikamenten-Verordnung durch Setzen des Aut-idem-Kreuzes unterbinden. Hat der Arzt das Aut-idem-Kreuz nicht gesetzt, kann der Apotheker dennoch die Arzneimittelsubstitution verweigern, indem er pharmazeutische Bedenken geltend macht. Somit kann auch der Apotheker wesentlich zur Therapiesicherheit betragen.

» Vorgehen bei pharmazeutischen Bedenken

Medizinisch-pharmakologische Komplikationen bei der Arzneimittelsubstitution