Aut-idem-Substitution

Entsprechend der gesetzlichen Regelungen, die mit dem Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Absatz 2 SGB V festgelegt wurden, sind Arzneimittel mit Rabattvertrag nach § 130a Absatz 8 in der Apotheke vorrangig abzugeben.

Kriterien für die Aut-idem-Substitution

In § 4 des Rahmenvertrags sind die Voraussetzungen für die Arzneimittelauswahl beschrieben. Sofern rabattierte Arzneimittel diese Voraussetzungen erfüllen, ist die Apotheke zur vorrangigen Abgabe verpflichtet.

§ 4 Auswahl preisgünstiger Arzneimittel

(1) Hat der Vertragsarzt ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder die Ersetzung eines unter seinem Produktnahmen verordneten Fertigarzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen (aut idem), hat die Apotheke unter folgenden Voraussetzungen ein der Verordnung entsprechendes Fertigarzneimittel auszuwählen und nach den Vorgaben der Absätze 2 bis 4 abzugeben und zu berechnen:

1. gleicher Wirkstoff,
   dabei gelten die verschiedenen Salze, Ester, Ether, Isomere, Mischungen von Isomeren, Komplexe und Derivate eines Wirkstoffes als ein und derselbe Wirkstoff, es sei denn, ihre Eigenschaften unterscheiden sich nach wissenschaftlichen Erkenntnissen erheblich hinsichtlich der Unbedenklichkeit und der Wirksamkeit
2. gleiche Wirkstärke,
3. gleiche Packungsgröße,
4. gleiche oder austauschbare Darreichungsform, dabei sind die Darreichungsformen mit identischer Bezeichnung in der Großen Deutschen Spezialitätentaxe (Lauer-Taxe) gleich, die Darreichungsformen nach den Hinweisen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 129 Abs. 1a SGB V austauschbar,
5. gleicher Indikationsbereich; seit 01.01.2011: ein gleicher Anwendungsbereich,
6. keine einer Ersetzung des verordneten Arzneimittels entgegenstehenden betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften.

Kritische Betrachtung der gesetzlichen Austauschkriterien

Die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft (DPhG) hat zu diesen Austauschkriterien kritisch Stellung bezogen. Sie erachtet es z.B. als problematisch und wissenschaftlich anfechtbar, dass verschiedene Salze, Ester etc. eines Wirkstoffes als gleich angesehen werden, solange ein Unterschied hinsichtlich Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nicht nachgewiesen ist. Auch hinsichtlich austauschbarer Darreichungsformen bestehen nach Meinung der DPhG Fehleinstufungen: So werden z.B. bei Diclofenac-Arzneimitteln normale und Disperstabletten ebenso wie magensaftresistente Tabletten als austauschbar deklariert.

Im Folgenden werden die gesetzlichen Austauschkriterien daher einer kritischen Betrachtung unterzogen.

Kriterium „gleicher Wirkstoff“

Chemisch sehr ähnliche Wirkstoffe, wie z.B. verschiedene Salze eines Arzneistoffs, weisen häufig eine vergleichbare therapeutische Wirkung auf, jedoch ist dies keineswegs immer der Fall. Insbesondere verschiedene Ester, Ether, Isomere und Komplexe eines Wirkstoffes können unterschiedliche pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften und damit unterschiedliche therapeutische Wirksamkeit besitzen.

Nun lässt sich argumentieren, dass bei der Zulassung von Generika ein Nachweis der Bioäquivalenz erforderlich ist. Damit soll sichergestellt werden, dass es keine erheblichen Unterschiede in Wirksamkeit und Unbedenklichkeit zwischen den Präparaten gibt.

Existieren aber zu einem Original mehrere Generika, muss die Bioäquivalenz nur jeweils gegenüber dem Original, nicht aber untereinander, gezeigt werden. Da allerdings bei der Bioverfügbarkeit ein Intervall von -20% bis +25% bezogen auf die Bioverfügbarkeit des Originals zugelassen ist, können Generika sich hier untereinander erheblich unterscheiden. Da eine Bioäquivalenz also nicht zwangsläufig gegeben ist, können auch Unterschiede in der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit bestehen.

» Austausch von Generika untereinander ohne Nachweis der Bioäquivalenz

Kriterium „gleiche Wirkstärke“

Unter dem Kriterium „gleiche Wirkstärke“ ist neben einem identischen Wirkstoffgehalt auch ein gleichwertiges Freisetzungs- bzw. Resorptionsverhalten zu verstehen. Ein vergleichbares Freisetzungs- und Resorptionsverhalten ist auch Voraussetzung für die Bioäquivalenz zweier Präparate, die für die Zulassung eines Generikums nachgewiesen werden muss. Bei verschiedenen Generika können sich die pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften dennoch unterscheiden, da die Bioäquivalenz nur jeweils gegenüber dem Original, nicht aber untereinander, gezeigt werden muss. Somit besitzen zwei Generika nicht zwangsläufig die gleiche Wirkstärke.

» Austausch von Generika untereinander ohne Nachweis der Bioäquivalenz

Kriterium „gleiche oder austauschbare Darreichungsform“

Die Kriterien, Darreichungsformen als „gleich“ oder „austauschbar“ zu bewerten, sind ebenfalls bedenklich. Darreichungsformen gelten als „gleich“ oder „austauschbar“, wenn sie in der Großen Deutschen Spezialitätentaxe unter identischer Bezeichnung geführt werden, obwohl die gegenwärtig vergebenen EDV-Kürzel wenig nach den galenischen Unterschieden der Arzneiformen differenzieren. So werden mitunter Darreichungsformen unter identischer Bezeichnung geführt, die völlig unterschiedliche biopharmazeutische Eigenschaften besitzen. Beispielsweise wird bei „magensaftresistenten Tabletten“ nicht zwischen monolithischen und polydispersen unterschieden; konventionelle Retardtabletten mit Matrixfreisetzung sowie OROS (orale osmotische) Systeme werden gleichermaßen als „Tabletten“ bezeichnet.

Auch die Bewertung der Austauschbarkeit von Darreichungsformen nach den Hinweisen des Gemeinsamen Bundesausschusses ist nicht unkritisch. Hier wird z.B. grundsätzlich nicht zwischen Retardtabletten und –kapseln unterschieden, obwohl diese sich in ihrer therapeutischen Wirksamkeit deutlich unterscheiden können.

Kriterium „gleicher Indikationsbereich“

Die Voraussetzung „gleicher Indikationsbereich“ wurde in Vergangenheit häufig diskutiert. Strittig war, ob eine einzige überschneidende Indikation ausreicht oder eine Substitution nur dann erfolgen darf, wenn das abzugebende, rabattierte Präparat alle Indikationsbereiche des verordneten Arzneimittels abdeckt. Mit dem Arzneimittelneuordnungsgesetz (AMNOG), das zum 1. Januar 2011 in Kraft getreten ist, gibt es nun eine eindeutige Regelung: Voraussetzung für eine Substitution ist lediglich, dass das Austauschpräparat für ein gleiches Anwendungsgebiet wie das verordnete zugelassen ist.

Diese Regelung wird zum Teil heftig kritisiert, denn sie kann dazu führen, dass der Patient in der Apotheke nun ein Präparat erhält, das für die vorliegende Indikation gar nicht zugelassen ist. Dieses entspräche einem „Off-label-use“, der von vielen als problematisch angesehen wird, da für die betreffende Indikation zugelassene Produkte verfügbar sind. Außerdem findet der Patient das Anwendungsgebiet, für das er das Präparat bekommt, nicht im Beipackzettel.

Weitere durch das AMNOG eingeführte Änderungen betreffen die Packungsgrößenverordnung.

Kriterium „gleiche Packungsgröße“

Bei dem Kriterium „gleiche Packungsgröße“ stellte sich immer wieder die Frage, ob eine numerische Identität gefordert ist oder lediglich die Normgröße übereinstimmen muss.

Als identisch und damit austauschbar gelten nun Packungsgrößen mit dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen (N1, N2 oder N3), wobei die jeweiligen Spannbreiten neu gefasst wurden:

• N1 (kleine Packung): bisherige N1-Obergrenze +/- 20 Prozent
• N2 (mittlere Packung): bisherige N2-Obergrenze +/- 10 Prozent
• N3 (große Packung): bisherige N3-Obergrenze - 5 Prozent

Mit den Neuregelungen des AMNOG bezüglich der Substitutionskriterien besteht für Apotheken nun noch häufiger die Pflicht, eine ärztliche Verordnung gegen ein anderes rabattiertes Produkt auszutauschen. Solch eine Arzneimittelsubstitution ist jedoch nicht immer unbedenklich.