BtM Substitution: 23 Tage Sichtvergabe für 26 Cent?

Seit dem 22. Mai 2017 ist die dritte Verordnung zur Änderung der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) in Kraft. Ebenfalls im Mai 2017 wurde die Dokumentationsvergütung je BtM-Abgabe von zuvor 26 Cent auf 2,91 Euro offiziell im § 7 der AMPreisV erhöht. Ein Anlass für manche Krankenkassen, sich nochmals ältere BtM-Abgaben genauer anzusehen (für die noch die alte Vergütung galt), um künftig „ausufernden“ Abrechnungen vorzubeugen? Dies vermutet eine Apotheke in ihrem Posting an die ca. 8.800 Kolleginnen und Kollegen des DAP Retaxforums:

„Wir geben Substitutionsmittel natürlich auch im Sichtbezug oder take-home ab und berechnen die BtM-Gebühr „bei der Abgabe“ wie es in der AMPreisV steht. 5 x Sichtbezug + 1 x take-home sind für mich 6 Abgaben und ebenso 6 einzelne aufbewahrungspflichtige Dokumentationen. Bisher war auch alles gut, jetzt jedoch sind die Gebühren in „horrende Höhen“ geschossen und die [Krankenkasse] musste wohl handeln. Schnell retaxiert, Retaxgrund „BtM Gebühr zu hoch oder nicht zulässig“ […].“

Bei der retaxierten Substitutionsversorgung handelte es sich sogar um 23 „Abgaben“ zur persönlichen Einnahme unter Aufsicht der Apotheke, deren wochenlange Dienstleistung einschließlich der jeweils erforderlichen Dokumentation mit insgesamt 26 Cent bezahlt wurde:

Verordnet waren 103,5 ml L-Polamidon, abzugeben in 23 Einzeldosen à 4,5 ml zur täglichen Einnahme/Sichtvergabe in der Apotheke.
Da sie bisher keine derartigen Probleme bei der Substitutionsversorgung hatte, erhob die Apotheke Einspruch und forderte zur Rückgabe der Retaxation in Höhe von 22 x 26 Cent = 5,72 Euro auf (1 x 26 Cent wurden anerkannt). Darin führte sie aus, dass es ihrer Meinung nach korrekt war, die BtM-Gebühr mehrmals zu erheben, da diese pro Abgabe eines BtM erhoben wird, welche im Rahmen der kontrollierten Sichtvergabe 23 x erfolgen musste.
Die Apotheke verwies dabei auch auf ein Urteil des Thüringer Landessozialgerichts (Az.: L 6 KR 1146/07 NZB; S 6 letzter Absatz), in dem das Gericht die Vergütung – im Gegensatz zur Krankenkasse – nicht auf die einzelne Verordnungszeile bezieht, sondern bei Substitutionsabgaben auf jede einzelne Abgabe:

Aus der Urteilsbegründung:

Die Krankenkasse war anderer Meinung und lehnte den Einspruch der Apotheke dennoch ab.

Der Apotheke ging es dabei gar nicht vorrangig um die Erstattung der retaxierten 5,72 Euro, sondern um die Klärung der grundsätzlichen Frage, ob die BtM-Gebühr (aktuell 2,91 Euro) pro Verordnungszeile oder pro Abgabe bei Sichtvergabe zu bezahlen ist.

Dabei fiel ihr auf, dass in der Einspruchsablehnung der Krankenkasse die Technische Anlage 1 – als Bestandteil der Abrechnungsvorgaben – nicht korrekt zitiert wurde:

Der „Einschub“ in Klammern wurde von der Krankenkasse hinzugefügt: In der Originalfassung findet sich der „Klammereinschub“ („Zeilen“) nicht! Zudem regeln die Technischen Anlagen nur die technischen Vorgaben zur Durchführung einer korrekten Abrechnung (Rezeptbedruckung), nicht aber die Höhe der vorgeschriebenen Gebühren. Letzteres ist den gesetzlichen Vorgaben und den vertraglichen Vereinbarungen vorbehalten.

Dass die Bedenken der betroffenen Apotheke – trotz meist gegenteiliger Kassenauslegung – nicht von der Hand zu weisen sind, zeigt nicht nur das Urteil des LSG Thüringen, sondern auch die Tatsache, dass der Apothekerverband BaWü mit den Regionalkassen lobenswerterweise eine gesonderte Vergütung über die kontrollierte Abgabe von Substitutionsmitteln im Sichtbezug vereinbaren konnte. In BaWü erhalten die Apotheken bereits seit Ende 2013 eine besondere Vergütung in Höhe von 3,24 Euro pro kontrollierter Versorgung und diese Extravergütung wurde auch vom zuständigen Sozialministerium unterstützt, da ansonsten die Bereitschaft der Apotheken an der Drogensubstitution mitzuwirken und dabei noch wirtschaftliche Verluste hinzunehmen, deutlich abgenommen hätte.

Weshalb ist es eigentlich so schwer, sozial gewünschte und sinnvolle Versorgungsvorschriften in einer bundesweit gültigen Versorgungsvorschrift für alle GKV-Kassen zu vereinbaren? Oder muss auch dieses Problem bis zum BSG durchgeklagt werden, damit es Berücksichtigung für alle GKV-Kassen bundesweit findet? Stattdessen überlässt man dies nach mittlerweile vier Jahren immer noch der Verhandlungsbereitschaft und dem Verhandlungsgeschick von 17 Apothekerverbänden in deren Regionalverträgen.

An der Tatsache, dass sich auch künftig weniger Apotheken entschließen werden an der Substitutionsversorgung teilzunehmen, werden auch die derzeit gültigen „üppigen“ 2,91 Euro BtM-Gebühr nichts ändern [Kommentare aus dem DAP Retaxforum]:

„Pro Abgabe ist pro Abgabe und eine Abgabe ist eine Abgabe, war in meiner HH-Zeit nicht anders. Ich wüsste nicht, was ich dort sonst täglich dokumentiert habe und wir hatten Hunderte.“

„Aber das Gute ist ja, die Substitution ist freiwillig und die neue BtMVV sagt es ja noch präziser, nur ein Substitutions-Vertrag ist ein Substitutions-Vertrag. Und ohne Vertrag geht nix.“

„Wenn eine AOK Bayern glaubt, ich würde in meinem bayrischen Grenzdorf nur noch einen von ihren Substitution-Versicherten betreuen, dann soll sie es selbst machen.“

Dem ist leider nichts hinzuzufügen.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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