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Frage:

Wann beginnt die Einspruchsfrist? Briefdatum weicht erheblich vom Zustellungsdatum ab!?

Nach verwirrenden Diskussionen mit der KK bitten wir Hilfe bei der Frage, bis zu welchem Tag ein Einspruch bei der KK eingegangen sein muss. Die Retaxschreiben haben häufiger ein Briefdatum, welches mehrere Tage vor dem Datum des Poststempels und dem Eingangsdatum in der Apotheke liegt. Lt. hier bekannten Lieferverträgen sind Einsprüche "innerhalb von 3 (2) Monaten nach Erhalt der Beanstandung" schriftlich vorzulegen. Eigentlich klar : "nach Erhalt" aber die Diskussion drehte sich nun um die Frage, welches Datum gilt und was bedeutet "innerhalb" - sind dies z.B. grundsätzlich 30 Tage/Monat und ist dies dann incl. oder excl. Ausstellungsdatum. Grundsätzlich werden die Retaxschreiben zeitnah bearbeitet, aber im Einzelfall wird die ganze Frist benötigt.
Danke im Voraus für die Hilfe beim "Entwirren"

 

Antwort:

In Bayern haben wir bei den Primärkassen  4 Monate Zeit um Einspruch einzulegen. Allerdings ist auch hier im Liefervertrag die von Ihnen angesprochene Problematik nicht näher erläutert, es ist lediglich von 4 Monaten nach Zugang der Retaxation die Rede.

Eigentlich müsste hierzu Ihr Apothekerverband verbindliche Auskunft gegeben können, denn der sitzt ja schließlich mit am Verhandlungstisch.

Ich hatte auch noch keinen solchen Fall bei dem von den Prüfstellen um den taggenauen Eingang gefeilscht wurde 

Wenn ein Schreiben von einer Prüfstelle/Kasse eingeht, vergleiche ich grundsätzlich den Poststempel mit dem abgegeben Datum auf dem Schreiben.
Ergeben sich größere Differenzen, so hebe ich das Kuvert auf.
Ansonsten gehe ich -wie im geschäftlichen Umgang üblich -vom Poststempel aus:
Poststempel plus 1 Tag Zustellungszeit = Erhalt bzw. Zugang der Retax.
Da in den Verträgen bspw. von 3 "Monaten" und nicht von 90-Tagen die Rede ist, sollten hier nach allgemeinem Sprachgebrauch Kalendermonate gemeint sei.

Aber dies ist nur meine persönliche Meinung.

Vielleicht hat eine Kollegin/ ein Kollege hier im Forum nähere Informationen oder eigene Erfahrungen mit solchen Retaxationen?

 

Frage:

Innerhalb welchen Zeitraums dürfen Rezepte retaxiert werden? Wir erhalten immer wieder Retaxierungen, die älter als ein Jahr sind.

 

Antwort:

Die Kassen müssen sich an ihre Lieferverträge halten und in diesen Verträgen ist die Retaxfrist genau festgelegt. Für die Ersatzkassen beispielsweise steht die Vereinbarung in §17 des VdAK Liefervertrags (bundesweit gültig):
- Retaxfrist 12 Monate
- Einspruchsfrist 3 Monate
- Einspruchentscheidungsfrist 3 Monate
(ansonsten gilt der Einspruch der Apotheke als anerkannt)

Für die RVO-Kassen existieren ähnliche Vereinbarungen in allen den regionalen Lieferverträgen.z.B. Bayern in §9 :
- Retaxfrist 12 Monate (in manchen Lieferverträgen mittlerweile 15 Monate)
- Einspruchsfrist 4 Monate
- Einspruchentscheidungsfrist 4 Monate

 

Frage:

Warum darf ich bei einem Formfehler auf Null retaxiert werden? Rezept vom November, wurde aus Versehen im Januar noch abgegeben. Die Ware wurde doch abgegeben und die Leistung erbracht!

 

Antwort:

Formfehler können nur in sehr begrenztem, vertraglich vereinbartem Umfang nachträglich geheilt werden, daher sind wir leider auf die "Kulanz" der Kassen angewiesen.

Bei Regionalkassen steht eventuell noch im regionalen Liefervertrag, dass der Arzt unter Umständen die Gültigkeitsdauer der Verordnung verlängern kann.
Wenn eine Patientin erst im Januar die Folge-Impfdosis benötigt, könnte es beispielsweise helfen zu argumentieren, dass der Arzt vergessen hat die erforderliche längere Gültigkeit zu vermerken. Eine entsprechende Bestätigung der Arztpraxis wäre hilfreich.

Bei Ersatzkassen besteht diese Möglichkeit leider nicht, da der Liefervertrag bundesweit gilt und diese Möglichkeit nicht vorsieht.

Hilfreich ist manchmal, sich direkt an die Kasse vor Ort zu wenden. Da die Impfung erst im Januar benötigt wurde und Sie der Kundin gerne mitteilen würden, dass ihre Kasse in ihrem speziellen Fall die Impfung kulanterweise doch noch bezahlt hat, bitten Sie ausnahmsweise um Erstattung. Hilft bisweilen, da die Kassen vor Ort mitunter mehr Wert darauf legen ihre Versicherten nicht zu enttäuschen.

Vorsicht: Sie dürfen von der Kundin nicht die nachträgliche Bezahlung verlangen oder ein neues Rezept vom Arzt verlangen, dies ist vertraglich untersagt.

Frage:

Unorganisierter Mitarbeiter versäumt rechtzeitige Rezeptabrechnung

Hallo liebe Kollegen,

ich habe diverse Kassenrezepte, vorrangig aus dem Zeitraum Februar bis Juli 2009 (etwa 30-40 Stück) und einige wenige inkl. zweier Sprechstundenbedarfsrezepte aus dem III. Quartal 2008! (ein ehemaliger Mitarbeiter war recht unorganisiert und hat hier und da immer wieder Rezepte liegen lassen).

Besteht für diese Rezepte oder einen Teil dieser die Möglichkeit, diese jetzt im Oktober (später auch) einzureichen und erstattet zu bekommen, oder sind diese gänzlich verfallen. Muss man evtl. irgendwelche Vermerke auf dem Rezept oder der Abrechnungsstelle gegenüber vornehmen?

Wie groß ist grundsätzlich die Frist, bis zu der man noch Rezepte aus vergangenen Abrechnungsmonaten einreichen kann?

Bin erst kürzlich auf dieses Forum aufmerksam gemacht worden; finde es sehr gut und auch hilfreich, im "Dschungel" ein wenig durchblicken zu können.

Vielen Dank im Voraus für Ihre Hilfe.

MfG
x. xxxx

Antwort:

Ein schlimmes Beispiel, wie "abrechnungstechnisch" schlecht informierte oder nachlässige Mitarbeiter "ihrer" Apotheke wirtschaftlich schaden können und u.U. somit ihren eigenen Arbeitsplatz gefährden.
Leider ist heute nicht nur die fachliche Qualifikation, sondern auch die "Bürokratische Qualifikation" zu einem wichtigen Beurteilungsfaktor bei Personaleinstellungen geworden. Zunehmend mehr Apothekenleiter(innen) melden daher ihr gesamtes pharmazeutisches Team im "Retaxforum" an, damit diese aktuell über die neuesten Retaxationen und Abgabebestimmungen informiert sind. Und wie zahlreiche Anfragen von pharm.Mitarbeiter(inne)n zeigen, sind diese sogar sehr engagiert bemüht sich auf dem Laufenden zu halten.
Auf solche Teams können wir wirklich stolz sein.

Doch nun zu Ihrem Problem:
Ich denke, dass da noch einiges zu retten ist, zwar nicht ohne Abzüge, aber wenigstens sollte es keinen Totalverlust zur Folge haben.
Um das Maximum der "normalen" ABRECHNUNGSfrist zu ermitteln, müssen wir zunächst die maximale ABGABEfrist ausnutzen. Um die Sache nicht zu kompliziert zu machen, gehe ich davon aus, dass es sich um "normale" Rezepte handelt und nicht um Rezepte mit anderer ABGABEdauer ( BTM, Isotret, Hilfsmittel, etc)
Da die ABRECHNUNGSfrist auf das Abrechnungsdatum aufsetzt, müssen wir uns zuerst die ABGABEfrist ansehen:

Abgabefrist:
in der Regel : 30 Tage ab Rezeptdatum
........  Vermeiden sollten Sie bereits aufgedruckt Abgabedaten nachträglich zu ändern. Es gibt einige "Rubbel"-Kassen, die gern das Korrekturband entfernen und dann ...... nachträglich Belege für das geänderte Datum verlangen! Es gibt Kollegen, die daher mittlerweile "Niete" unter das Korrekturband schreiben. 

Abrechnungsfrist:
Hier gilt normalerweise : Monatsende der ABGABE plus 1 Monat

Wenn also ein Rezept am 2.Oktober ausgestellt ist :
Letzte ABGABE:
am 1.November

Ende der regulären ABRECHNUNG :
Also Ende November plus 1 Monat = ENDE Dezember

Die meisten Ihrer Rezepte sind also auf "normalem" Weg nicht mehr abrechenbar.
Klappen könnte es noch mit den Juli-Rezepten, wenn Sie mit der Septemberabrechnung noch raus gehen, also unbedingt gleich mit der ersten Oktoberabholung noch einreichen.

Aber selbst wenn die Abrechnung auf normalem Weg nicht mehr möglich ist, dürfen die Kassen seit einem Urteil des BSG die Erstattung nicht mehr vollständig verweigern.

Hier die nach dem Urteil entsprechend geänderten Vereinbarungen in den Lieferverträgen:

RVO:
Beispiel : §7 im Liefervertrag Bayern (Bitte ggf. im Liefervertrag Ihres Bundeslandes nachsehen)

Der Apotheker rechnet spätestens einen Monat nach Ablauf des Kalendermonats, in dem die Lieferung erfolgte, (...) ab. Eine Überschreitung der Frist nach Satz 1 um bis zu zwölf Monate befreit die Krankenkassen nicht von ihrer Zahlungspflicht. Werden jedoch Verordnungsblätter mehr als einen Monat nach Ablauf der Frist nach Satz 1 abgerechnet, sind die Krankenkassen berechtigt, den Gesamtbruttobetrag (...) um 5 Euro je Packung zu kürzen, jedoch höchstens um 50 Euro je Verordnungsblatt, es sein denn, die Apotheke hat die Fristüberschreitung nicht zu vertreten.. Nach Ablauf der Frist nach Satz 2 sind Abrechnungen (...) ausgeschlossen, es sei denn, die Apotheke hat das Fristversäumnis nicht zu vertreten.

vdek-Kassen:§ 11

(1) Die Rechnungslegung der Apotheke erfolgt monatlich bis spätestens einen Monat nach Ablauf des Kalendermonats, in dem die Lieferung erfolgte (...). Eine Überschreitung der Frist nach Satz 1 befreit die Ersatzkasse nicht von der Zahlungsverpflichtung. Werden einzelne Verordnungsblätter mehr als einen Monat nach Ablauf dieser Frist abgerechnet, sind die Ersatzkassen berechtigt, den Gesamtbruttobetrag dieser Verordnungsblätter um fünf Euro je Verordnungszeile, bei nicht vertschreibungspflichtigen Arzneimitteln (...) um zehn Prozent des Apothekenabgabepreises, zu kürzen, insgesamt jedoch je Abrechnungsmonat und Ersatzkasse höchstens um 50 Euro, es sein denn, die Apotheke und die Abrechnungsstelle haben die Fristüberschreitung nicht zu vertreten; (...).

Ich hoffe, ich konnte Ihnen ein wenig behilflich sein und drücke beide Daumen

MkG
Dieter Drinhaus

Das Thema wurde im geschlossenen Retaxforum noch ausführlicher diskutiert.
Hier lesen Sie weiter :
http://www.deutschesapothekenportal.de/retaxforum/viewtopic.php?f=15&t=147&start=0&st=0&sk=t&sd=d&sid=9c391e05d9cdd3f4e7c8fc74f0850f9c

Frage:

Kann die Abrechnungsfrist überschritten werden, wenn die Apotheke die Überschreitung nicht zu verantworten hat?

„Rezept vom 03.04.09 über ein Import-AM (Einzelimport). Da die Patientin sich an die Kasse wenden musste wegen Erstattung und erst der Medizinische Dienst bemüht werden musste, liegt die Kostenübernahmeerklärung vom 26.05.09 (!) vor. Dann gab es Probleme mit unserem Importeur. Trotz Bestellung am 29.05.09 wird erst voraussichtlich heute (18.06.09) die Ware geliefert.
Beide Verzögerungen sind nicht unsere Schuld.“

Antwort:

In den meisten Lieferverträgen ist eine Fristüberschreitung die die Apotheke nicht zu vertreten hat bei entsprechendem Rezeptvermerk zulässig.
M.W. steht dies auch im Liefervertrag Ihres Bundeslandes:
Fristüberschreitung aus Gründen der Herstellung, Beschaffung oder Genehmigung unvermeidlich. § 5 Abs. 7