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Frage:

Wie soll die Apotheke Sonder-PZN zur Zuzahlungsbefreiung umsetzen?

Hallo,
die AOK "informiert" im Zuge der Verteilung von Infoflyern zur Abgabe von RabattAM an Patienten die Apotheke über neue spezielle Zuzahlungsregelungen. Dabei soll es eine "Bestpreisgarantie" für die Patientenzuzahlung geben - die Patienten sollen nicht mehr für das RabattAM zuzahlen, als für andere AustauschAM, teilweise auch nur noch 50%, wenn andere weniger Zuzahlung nehmen.
Wie soll das denn umgesetzt werden?
In der EDV ist dazu nichts zu finden.

Antwort:

Ich nehme an, Sie beziehen sich auf die Mitteilung der AOK BW, dass die neuen AOK-Rabattarzneien in BW von der Zuzahlung befreit sind, wenn :
- der AOK-Versicherte und der verordnende Hausarzt
eingeschriebene Teilnehmer der "Hausarztzentrierten Versorgung der AOK-Baden Württemberg" sind.

Um -laut AOK- diese Zuzahlungsbefreiung "zu vereinfachen", soll der eingeschriebene Hausarzt nicht die Kassennummer der jeweiligen Regional-AOK, sondern die Sonder-Kassennummer 107415507 ("AOK Hausarzt Programm BW") auf das Rezept drucken. Da diese Sonder-Kassennummer von der regulären Kassennummer auf der Versichertenkarte und der Kundendatei der Apotheke abweicht, soll die Apotheke dieses beachten und prüfen. Diese Sonder-Kassennummer wird laut Mitteilung der AOK BW ab 1.07.09 in die Apotheken-Software integriert.

Geben wir diese Sonder-Kassennummer (ohne die ersten beiden Ziffern) in unsere EDV ein, so wird derzeit die AOK Emmendingen angezeigt.

M.E. sollten Apothekerverbände die Zweckentfremdung von Kassennummern zur Zuzahlungsbefreiung nicht ungeprüft akzeptieren, denn damit sind eine Reihe ungeklärter Fragen verbunden, die in der Folge wieder zu Retaxationen führen könnten. Laut SGB V sind die Kassen zwar ermächtigt Zuzahlungsbefreiungen im Rahmen von Modell-Projekten auszusprechen, aber die Kassennummer, die für die korrekte Abrechnung eine ganze Reihe von Bedeutungen hat, sollte man in diesem Zusammenhang nicht zweckentfremden :

- Was ist, wenn die Arzthelferin meint mit dieser IK (Kassennummer) kann sie alle Patienten nach Belieben von der Zuzahlung befreien ?

- Die restlichen Rabattverträge (Sortimentsverträge) können durchaus je nach Region in BW unterschiedlich sein. Es ist also u.U. nicht egal, welche AOK-IK in BW wir in unsere EDV eingeben. Ggf. werden dann falsche Rabattarzneien angezeigt und wir werden anschließend wieder retaxiert.

- Was ist mit mehreren AM auf einem Rezept? Medikament A ist bundesweit gültige Rabattarznei und könnte mit dieser IK von Hausärzten von der Zuzahlung befreit werden. Medikament B wäre ein gemäß SORTIMENTSVERTRAG einer AOK XY in BW auszutauschendes Arzneimittel, wird aber nicht erkannt, da die Sonder-Kassennummer der AOK Emmendingen zwecks Zuzahlungsbefreiung aufgedruckt wurde. Es würden also künftig getrennte Rezepte für bundesweite AOK-Rabattarzneien und die restlichen Arzneien erforderlich!? Wird bei Nichtbeachtung wieder die Apotheke retaxiert, wie bei den Mischverordnungen mit Hilfsmittel?

- Was ist, wenn die Arztpraxis zu Unrecht befreit hat? Wir haben ja jetzt schon Fälle in denen die Prüfstellen bei falscher Gebühren-Befreiung die Zuzahlung der Apotheke abgezogen haben?

- Es gilt und muss auch künftig gelten: Die aufgedruckte Kasse (Kassennummer)zahlt und deren Rabattverträge gelten !

- Bis zur Integration in die Apotheken-EDV erstattet die AOK BW den Patienten die geleistete Zuzahlung direkt. Sollen wir dann nach dem 1.7. all diese Zuzahlungen manuell aus unseren Kundenkarten löschen, damit diese Zuzahlungen auf der Jahresquittung nicht nochmals quittiert werden? Wer bezahlt uns diesen Aufwand?

Was nicht durchdacht ist, zu Folgeproblemen führen kann, nicht in unsere EDV integrierbar ist oder integriert ist, können wir nicht umsetzen!

Wenn die Kassen ihre rechtlichen Möglichkeiten zur Zuzahlungsbefreiung nutzen wollen, dann sollten sie dies auf einfache, praktikable Weise und ohne mögliche Folgeprobleme tun :

- Sonderbefreiungen sollten grundsätzlich von der Kasse direkt an ihre Patienten vergüten werden.

- Falls unvermeidbar, bekommt derjenige, der aus welchem Grund auch immer befreit werden soll, VOM ARZT das Statusfeld "frei" angekreuzt und wird von uns als "frei" behandelt. Die Verantwortung für die Kennzeichnung muss beim Verordner oder bei der befreienden Kasse liegen.

Die Apotheken als "Inkasso-Unternehmen" der gesetzlichen Zuzahlung sollten sich solch problematische "Kreationen" nicht ohne jede Diskussion einfach mitteilen lassen. Hier sind die Verbände gefordert solche externen "Arbeitsanweisungen" nicht einfach widerspruchslos an die Apotheken durchzureichen.
Zudem sind nicht nur die Apotheken in BW betroffen, da Rezepte zu Lasten der AOK BW im gesamten Bundesgebiet eingelöst werden können und immer die "Verträge" des jeweilgen Kostenträgers zu beachten sind. M.W. wurde diese Information jedoch nicht bundesweit bekannt gemacht!

Hier finden Sie die Mitteilung der AOK BW; was halten Sie davon?

 

Frage:

Kasse verlangt bei Korrektur des Zuzahlungsstatus das Ausstellungsdatum des Befreiungsbescheids!

Guten Abend!
Bei Zuzahlungsbefreiungen sind wir lt ALV verpflichtet, entweder das Ausstellungsdatum des Befreiungsbescheides oder die Gültigkeit desselben auf das RP zu schreiben. Nun ist mir zu Ohren gekommen, dass bereits Retaxationen vorgenommen worden sind, obwohl das Gültigkeitsdatum auf dem RP vermerkt wurde. Die Begründung dazu lautete, dass die Gültigkeiten der Befreiungsbescheide grundsätzlich bis zum Jahresende befristet sind und daher nicht "aussagekräftig". Nur das Ausstellungsdatum des Bescheides wäre von Belang. Ist dies zulässig? Grüße XY

Antwort:

Welcher Patient hebt denn das Schreiben zur Befreiung auf und kann das der Apotheke später noch vorlegen?
Wenn jemand so ein Retaxschreiben hat, bitte anonymisiert an mich senden. Diese Dinge müssen alle Kollegen erfahren.