1. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes
Gerstein HC, Miller ME, Byington RP for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group
N Engl J Med 358: 2545-2559, 2008
Auswirkungen einer starken Absenkung der Glukosewerte bei Patienten mit Diabetes Typ 2
Epidemiologische Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen den Plasmaspiegeln an glykosyliertem Hämoglobin (HbA1c) und der Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Diabetes Typ 2. Ob eine starke Absenkung des HbA1c auf Normalwerte von Gesunden die Zahl kardiovaskulärer Ereignisse bei Typ-2-Diabetikern mit gesicherter kardiovaskulärer Erkrankung oder zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren reduziert, wurde in der vorliegenden randomisierten Studie untersucht.
Der Median der HbA1c-Werte der Studienteilnehmer (n = 10.251) lag bei 8,1 %. Die Patienten unterzogen sich entweder einer intensiven Therapie mit einem HbA1c-Zielwert < 6 % oder einer Standardtherapie mit einem HbA1c-Zielbereich von 7,0-7,9 %. Die primäre Zielgröße setzte sich aus der Zahl nicht tödlicher Myokardinfarkte und Schlaganfälle sowie aller Todesfälle aufgrund kardiovaskulärer Ursachen zusammen.
Die intensive Therapie wurde nach durchschnittlich 3,5 Jahren abgebrochen, da die Mortalität in dieser Gruppe gegenüber der Kontrollgruppe höher lag (257 vs. 203 Todesfälle, Hazard-Ratio 1,22; 95 %-Konfidenzintervall 1,01-1,46; p = 0,04). Hypoglykämien, bei denen die Patienten Hilfe in Anspruch nehmen mussten sowie Gewichtszunahmen > 10 kg traten in der Gruppe mit intensiver Therapie signifikant häufiger auf (p < 0,001).
Das Erreichen normaler HbA1c-Werte über einen Zeitraum von 3,5 Jahren konnte die Zahl kardiovaskulärer Ereignisse nicht reduzieren und führte sogar zu einer erhöhten Mortalität. Eine starke Absenkung der HbA1c-Werte stellt also möglicherweise für Patienten mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen oder zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren ein gesundheitliches Risiko dar.
2. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes
Patel A, MacMahon S, Chalmers J for the ADVANCE Collaboration Group
N Engl J Med 358: 2560-2572, 2008
Intensive Kontrolle der Glukosewerte und vaskuläre Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes Typ 2
In dieser Untersuchung an 11.140 Patienten mit Diabetes Typ 2 erfolgte neben einer Standardtherapie eine starke Absenkung der HbA1c-Werte durch den Einsatz von Gliclazid (mit modifizierter Wirkstofffreisetzung) und anderen Medikamenten auf ≤ 6,5 %. Der zusammengesetzte primäre Endpunkt beinhaltete schwerwiegende makro- und mikrovaskuläre Ereignisse, die einzeln oder kombiniert ausgewertet wurden.
Am Ende des Untersuchungszeitraums (Median 5 Jahre) lag der HbA1c in der intensiv behandelten Gruppe mit 6,5 % niedriger als in der Kontrollgruppe mit 7,3 %. Durch die intensive Behandlung sank die Inzidenz kombinierter mikro- und makrovaskulärer Ereignisse signifikant ab (18,1 % vs. 20,0 %; Hazard-Ratio (HR) 0,90; 95 %-Konfidenzintervall (CI) 0,82-0,98; p = 0,01) sowie die Inzidenz mikrovaskulärer Ereignisse (9,4 % vs. 10,9 %; HR 0,86; 95 %-CI 0,77-0,97; p = 0,01). Letzteres basierte vor allem auf einer herabgesetzten Nephropathieinzidenz. Das Ausmaß der Absenkung des HbA1c besaß keinen Einfluss auf die Zahl schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse, die Zahl der Todesfälle aufgrund vaskulärer Ereignisse sowie die Mortalität insgesamt. Schwere Hypoglykämien traten in beiden Gruppen selten auf, wurden aber in der intensiv behandelten Gruppe häufiger beobachtet als in der Kontrollgruppe (2,7 % vs. 1,5 %; HR 1,86; 95 %-CI 1,42-2,40; p < 0,001).
Eine Senkung des HbA1c durch Gliclazid und andere Medikamente auf durchschnittlich 6,5 % führte zu einer Senkung der Häufigkeit mikro- und makrovaskulärer Ereignisse um 10 %, vor allem bedingt durch eine 21 %-ige Reduktion der Nephropathieinzidenz.
3. A new look at screening and diagnosing diabetes mellitus
Saudeck CD, Herman WH, Sacks DB et al.
J Clin Endocrinol Metab 93: 2447-2453, 2008
Neue Betrachtungen zu Screening und Diagnose des Diabetes mellitus
Die Diagnose „Diabetes mellitus“ wird in vielen Fällen zu spät gestellt. So wissen etwa ein Drittel der an Diabetes erkrankten Patienten nichts von ihrer Erkrankung und im Durchschnitt vergehen etwa 7 Jahre zwischen dem Beginn der Erkrankung und ihrer Diagnose. Um die Diagnose in der klinischen Praxis zu erleichtern, werden in dieser Publikation die Ergebnisse einer Konsensuskonferenz zum Screening und zur Diagnostik – insbesondere im Hinblick auf den HbA1c – vorgestellt.
Zu den wichtigsten Argumenten für den Einsatz des HbA1c in Screening in und Diagnostik des Diabetes mellitus gehören: 1) Die Patienten müssen zu Bestimmung des HbA1c nicht nüchtern sein. 2) Der HbA1c liefert längerfristige Aussagen zur Glukosehomöostase. 3) Die Labormethoden zur Messung des HbA1c sind zuverlässig und gut standardisiert. 4) Störfaktoren, die die Aussagekraft des HbA1c beeinträchtigen (wie z.B. Hämoglobinopathien) treten nur selten auf. Ihr Einfluss kann durch eine Quantifizierung der Plasmaglukose minimiert werden.
Als Ergebnis der Konsensuskonferenz werden zusätzliche Tests und Nachuntersuchungen empfohlen bei Nüchternblutzucker-Werten ≥ 100 mg/d, Zufallsmessungen mit Blutzuckerwerten ≥ 130 mg/dl oder einem HbA1c > 6 %. Ein Diabetes kann durch einen HbA1c-Wert von 6,5-6,9 % oder darüber hinaus zusammen mit erhöhten Glukosewerten nüchtern oder postprandial festgestellt werden. Bei einem HbA1c ≥ 7 % sollte eine Kontrollmessung des HbA1c oder eine Quantifizierung der Glukosekonzentrationen nüchtern oder postprandial folgen.
4. Long-acting insulin analogues versus NPH human insulin in type 2 diabetes: a meta-analysis
Monami M, Marchionni N, Mannucci E
Diabetes Res Clin Pract 81: 184-189, 2008
Lang wirksame Insulinanaloga im Vergleich zu humanem NPH-Insulin bei Patienten mit Diabetes Typ 2: Eine Metaanalyse
Lang wirksame Insulinanaloga sollen sich gegenüber NPH-Insulin durch eine verbesserte Reproduzierbarkeit ihrer Absorption nach der subkutanen Injektion auszeichnen und damit eine verbesserte metabolische Kontrolle mit einem niedrigeren Hypoglykämierisiko gewährleisten. Die Unterschiede zwischen NPH-Insulin und lang wirkenden Insulinen bezüglich HbA1c, Inzidenz von Hypoglykämien und Gewichtszunahme wurde in der hier vorgestellten Metaanalyse untersucht.
Insgesamt 14 randomisierte, kontrollierte Studien gingen in die Analyse ein. Zwischen den lang wirksamen Insulinanaloga Detemir und Glargin einerseits und NPH-Insulin andererseits bestand bezüglich der HbA1c-Werte kein signifikanter Unterschied. Im Gegensatz dazu führte Detemir, nicht aber Glargin im Vergleich zu NPH-Insulin zu einer signifikant geringeren Gewichtszunahme. Beide Insulinanaloga setzten das Hypoglykämierisiko signifikant herab.
Bei Patienten mit Diabetes Typ 2 tragen lang wirksame Insulinanaloga zwar nicht zu einer verbesserten glykämischen Kontrolle bei; sie senken aber das Risiko nächtlicher und symptomatischer Hypoglykämien. Detemir lässt zudem das Körpergewicht der Patienten weniger stark ansteigen als humanes NPH-Insulin oder Glargin.
5. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicenter randomised parallel group trial
Weng J, Li Y, Xu W et al.
Lancet 371: 1753-1760, 2008
Einfluss einer intensiven Insulintherapie auf die Betazellfunktion und die glykämische Kontrolle bei Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes Typ 2: Eine randomisierte multizentrische Studie im Parallelgruppendesign
Bei Patienten mit neu diagnostizierten Diabetes Typ 2 kann eine kurzzeitige, intensive Insulintherapie – so die Hypothese der Forscher – die Funktion der Betazellen so weit normalisieren, dass die Patienten anschließend für viele Monate keine Medikamente mehr benötigen. Eine intensive Insulintherapie schützt dabei wahrscheinlich die Betazellen, die durch die mit der zunehmenden Insulinresistenz einhergehende Hyperglykämie geschädigt werden.
Um die Hypothese zu überprüfen, wurden 382 Patienten nach dem Zufallsprinzip drei Behandlungsstrategien zugeteilt: Eine Gruppe erhielt eine kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII), Gruppe 2 wurde mit multiplen täglichen Insulininjektionen (MDI) therapiert und Gruppe 3 unterzog sich einer konventionelle Therapie mit oralen Antidiabetika. Mit allen 3 Therapieschemata wurde innerhalb 1 Woche eine Normoglykämie erreicht. Nach einer weiteren Woche wurde die Behandlung beendet und die Patienten nur mit Ernährungs- und Bewegungstherapie behandelt. Als primärer Endpunkt diente die Zahl der Patienten, die nach 1 Jahr noch in Remission waren.
Die Remissionsrate lag in den intensiv behandelten Gruppen mit 51,1 % für CSII und 44,9 % für MDI deutlich höher als in der mit oralen Antidiabetika behandelten Gruppe (26,7 %; p = 0,0012). Die intensive Insulintherapie verbesserte auch die Betazellfunktion und die akute Insulinantwort. Ein Effekt, der in den intensiv behandelten Gruppen auch nach 1 Jahr fortbestand, während er in der mit oralen Antidiabetika behandelten Patienten abnahm.
Eine frühzeitig durchgeführte intensive Insulintherapie kann zur Erholung und Aufrechterhaltung der Betazellfunktion sowie zur langfristigen glykämischen Remission bei Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes Typ 2 beitragen.
6. Metformin versus Insulin for the treatment of gestational diabetes
Rowan JA, Hague WM, Gao W et al.
N Engl J Med 358: 2003-2015, 2008
Metformin versus Insulin zur Behandlung des Schwangerschaftsdiabetes
Für Frauen mit einem Gestationsdiabetes stellt Metformin die folgerichtige Therapieoption dar. Randomisierte Studien, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Metformin für diese Indikation belegen, fehlen bisher aber.
Daher untersuchten die Autoren 751 Frauen, die zwischen der 20. und 30. Schwangerschaftswoche einen Diabetes entwickelten. Die Studienteilnehmerinnen wurden in eine Behandlung mit Metformin (ergänzt durch Insulin, sofern dies erforderlich war) oder Insulin randomisiert. Die zusammengesetzte primäre Zielgröße umfasste Parameter wie neonatale Hypoglykämie, Atemnot, Notwendigkeit einer Phototherapie, Geburtstrauma, Apgar-Wert <7 nach 5 Minuten oder Unreife des Neugeborenen. Sekundäre Zielparameter umfassten die anthropometrischen Daten der Neugeborenen, die glykämische Kontrolle der Mutter, mütterliche Hypertonie, postpartale Glukosetoleranz und die Akzeptanz der Behandlung durch die Mütter.
Von den 363 Müttern, die mit Metformin behandelt wurden, setzten 92,6 % diese Therapie bis zur Entbindung fort, 46,3 % erhielten zusätzlich Insulin. Die primäre Zielgröße erreichten 32,0 % der mit Metformin und 32,2 % der mit Insulin behandelten Patientinnen. Aus der Metformin-Gruppe gaben 76,6 % der Patientinnen an, die ihnen zugeteilte Behandlung noch mal wählen zu wollen. In der Insulin-Gruppe traf dies nur auf 27,2 % der Patientinnen zu (p < 0,001). Bezüglich der sekundären Zielparameter bestand kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen. Unter Metformin wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen beobachtet.
Metformin (als Monotherapie oder in Kombination mit Insulin) führt bei Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes nicht häufiger zu perinatalen Komplikationen als Insulin. Das von den Frauen bevorzugte Therapeutikum ist Metformin.
7. Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors for type 2 diabetes mellitus
Richter B, Bandeira-Echtler E, Bergerhoff K et al.
Cochrane Database Syst Rev 2: CD006739, 2008
Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren (DPP-4) zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2
DPP-4-Inhibitoren, wie Sitagliptin und Vildagliptin, stellen einen neuen, viel versprechenden Therapieansatz zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 dar. Die Cochrane-Metaanalyse untersucht die bisher publizierten Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit der genannten DPP-4-Inhibitoren.
In die Untersuchung wurden randomisierte, kontrollierte Studien mit erwachsenen Patienten einbezogen, die an einem Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt waren. Die Dauer der Studien betrug mindestens 12 Wochen.
Insgesamt 25 Studien erfüllten diese Kriterien (11 mit Sitagliptin und 14 mit Vildagliptin). Sie enthielten keine Daten zum Einfluss der DPP-4-Inhibitoren auf die Mortalität und diabetische Komplikationen sowie Behandlungskosten und Lebensqualität der Patienten. Im Vergleich zu den eingesetzten Placebos senkte Sitagliptin den HbA1c um 0,7 %, Vildagliptin um 0,6 %. Beide Substanzen verursachten keine Gewichtszunahme. Die DPP-4-Inhibitoren zeigten eine gute Verträglichkeit. Schwere Hypoglykämien traten nicht auf. Unter Sitagliptin litten die Patienten signifikant häufiger unter Infektionskrankheiten. Für Vildagliptin erreichte der Unterschied zum Placebo keine statistische Signifikanz.
Nach Auffassung der Autoren besitzen DPP-4-Inhibitoren gegenüber anderen Therapeutika zwar theoretische Vorteile; aufgrund der limitierten Datenlage sollten sie aber bisher nur in Einzelfällen verordnet werden. Langzeituntersuchungen zur Sicherheit, insbesondere bezüglich kardiovaskulärer Erkrankungen, werden für einen breiteren Einsatz dringend benötigt. Langzeituntersuchungen werden auch die Nutzen-Risiko-Relation, den Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten, die Häufigkeit diabetischer Komplikationen und die Gesamtmortalität darlegen müssen.
8. Self-monitoring of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: a meta-analysis
Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE et al.
Am J Manag Care 14: 468-475, 2008
Selbstüberwachung der Blutzuckerwerte durch Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ohne Insulintherapie: Eine Metaanalyse
Mit dieser Metaanalyse sollte die Wirksamkeit der Blutzucker-Selbstkontrolle (SMBG) im Hinblick auf den HbA1c von Patienten mit Typ-2-Diabetes, die nicht mit Insulin behandelt werden, untersucht werden. Ausgewertet wurden randomisierte, kontrollierte Studien und systematische Übersichtsarbeiten, die Patienten mit und ohne SMBG verglichen.
Die Auswertung von 5 Studien mit einer 6-monatigen SMBG ergab zusammengefasst eine Senkung der HbA1c-Werte um 0,21 %. Untersuchungen mit einer Beobachtungszeit von 1 Jahr oder länger zeigten eine Senkung des HbA1c um 0,16 %. Ein vermehrtes Auftreten von Hypoglykämien bei Patienten mit SMBG wurde in 3 Studien beobachtet. Es handelte sich aber meist um asymptomatische oder milde Episoden.
Die Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte führte zu einem statistisch signifikanten, aber aus klinischer Sicht geringen Abfall des HbA1c bei nicht mit Insulin behandelten Patienten mit Diabetes Typ 2. Für das Erreichen der Zielwerte der Blutzuckereinstellung ist die Selbstüberwachung durch die Patienten daher von untergeordneter Bedeutung.
9. Cost effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes: economic evaluation of data from the DiGEM trial
Simon J, Gray A, Clarke P et al.
BMJ 336: 1177-1180, 2008
Kosten-Effektivität der Blutzucker-Selbstkontrolle bei nicht mit Insulin behandelten Patienten mit Diabetes Typ 2: Auswertung der Daten der DiGEM-Studie aus ökonomischer Sicht
Um die Kosten-Effektivität einer Selbstüberwachung der Blutzuckerwerte bei Patienten mit nicht insulinbehandeltem Typ-2-Diabetes zu ermitteln, führten die Autoren dieser Studie eine inkrementelle Kosten-Nutzen-Analyse durch. Die Daten stammten aus der randomisierten, kontrollierten Diabetes Glycemic Education and Monitoring-Studie (DiGEM).
Die Kosten der Selbstkontrolle mit einer Interpretation der Ergebnisse durch den Arzt (weniger intensive Selbstüberwachung) wurden dabei den Kosten einer zusätzlichen Schulung und selbstständigen Interpretation und Anwendung der Ergebnisse durch die Patienten (intensive Selbstüberwachung) sowie den Kosten für die übliche, standardisierte Versorgung gegenübergestellt.
In die Analyse flossen Daten von 453 Patienten ein. Die Beobachtungszeit betrug 24 Monate, 12 Monate vor der Intervention und 12 Monate im Studienverlauf. Die Lebensqualität der Patienten wurde zu Beginn und am Ende der Studie unter Verwendung des EuroQol EQ-5D-Fragebogens erfasst.
Für die übliche Standardversorgung entstanden Kosten in Höhe von 113 €/Jahr, für die weniger intensive Selbstkontrolle 142 € und für die intensive Selbstkontrolle 136 €. Zu Beginn der Intervention wurden Einbußen der Lebensqualität der Patienten festgestellt.
Die Blutzucker-Selbstüberwachung mit oder ohne zusätzlich Schulung steigert die anfallenden Kosten und verringert die Lebensqualität der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Da die Selbstkontrolle klinisch relevante Parameter nicht deutlich verbessert, stellt sie bei dieser Patientengruppe wahrscheinlich keine kosteneffektive Maßnahme dar.
10. Prevention of type 1 diabetes: the time has come
Sherr J, Sosenko J, Skyler JS et al.
Nat Clin Pract Endocrinol Metab 4: 334-343, 2008
Prävention des Diabetes mellitus Typ 1: Die Zeit ist reif
Neue Erkenntnisse zur Pathogenese des Diabetes mellitus Typ 1 haben die Betrachtungsweise dieser Erkrankung in den letzten 25 Jahren deutlich verändert. Ursprünglich war man von einem fulminanten Krankheitsgeschehen ausgegangen, während man heute weiß, dass es sich um einen Autoimmunprozess mit chronischem Verlauf handelt. Die Untersuchung genetischer und serologischer Marker eröffnete neue Möglichkeiten, um gefährdete Personen zu identifizieren. Prospektiv erhobene Daten deuten darauf hin, dass immunologische und metabolische Analysen Kinder mit einem Erkrankungsrisiko > 90 % innerhalb der nächsten 6 Jahre aufgrund der ablaufenden immunologischen Prozesse identifizieren können. Sie unterscheiden sich von Kindern mit manifestem Typ-1-Diabetes nur durch die Zeit, die bis zum Erreichen pathologischer Werte vergeht.
Therapieverfahren, die den im Krankheitsverlauf zunehmenden Verlust an Betazellen bremsen können, wurden bereits an Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes Typ 1 getestet. Mit den verbesserten Möglichkeiten einer frühzeitigen Diagnose und Therapeutika, die im Gegensatz zu den vor 10 Jahren eingesetzten Substanzen auch langfristig wirken, wurden neue Studien initiiert.
Die zur Entwicklung neuer Präventionsstrategien notwendigen groß angelegten Studien verursachen hohe Kosten, die aber durchaus in Relation stehen zu den Kosten, die durch die sich ausbildende Hyperglykämie und die später auftretenden Komplikationen anfallen.
11. Consequences of fetal exposure to maternal diabetes in offspring
Fetita LS, Sobngwi E, Serradas P et al.
J Clin Endocrinol Metab 91: 3718-24, 2006
Konsequenzen der fetalen Exposition bei mütterlichem Diabetes für die Nachkommen
Es ist bekannt, dass bei der Entstehung des Typ 2 Diabetes genetische und Umweltfaktoren zusammenspielen. Darüber hinaus ist das Risiko einer gestörten Glukosetoleranz bei den Nachkommen diabetischer Mütter allerdings höher, als es durch rein genetische Faktoren zu erklären wäre. Daher haben die Autoren in einer umfassenden Literaturrecherche von 1960 bis 2005 die Einflüsse einer diabetischen Umgebung auf den Fötus und dessen weitere Entwicklung im Hinblick auf diabetische Störungen untersucht. Es zeigte sich ein deutlich höheres Vorkommen einer gestörten Glukosetoleranz und einer Insulinresistenz bei Kindern und Jugendlichen, deren Mütter bereits während der Schwangerschaft an Diabetes erkrankt waren. In neueren Studien konnte selbst bei normaler Glukosetoleranz ein Defekt in der Insulinsekretion nachgewiesen werden. Metabolische Anomalien ließen sich auch in Tierversuchen reproduzieren und bis auf die zelluläre Ebene mit einer gestörten Menge und Funktion der pankreatischen Beta-Zellen zurückverfolgen. Beunruhigend war die Entdeckung, dass die Störungen auch auf die nachfolgenden Generationen weitervererbt wurden und somit ein epigenetischer Effekt durch die hyperglykämische Fötalumgebung angenommen werden muss. Die Arbeit unterstreicht, dass eine erhöhte Aufmerksamkeit bezüglich der Stoffwechsellage bei den Nachkommen von diabetischen Müttern notwendig ist. Darüber hinaus ist die frühzeitige Entdeckung und intensive Therapie eines Diabetes bei schwangeren Frauen essentiell, um die weitere Ausbreitung der Erkrankung einzudämmen.
12. Meta-analysis: efficacy and safety of inhaled insulin therapy in adults with diabetes mellitus
Ceglia L, Lau J, Pittas AG
Ann Intern Med 145: 665-675, 2006
Metaanalyse: Wirksamkeit und Sicherheit inhalativen Insulins bei erwachsenen Diabetikern
In einer Metaanalyse wurde die Sicherheit und Wirksamkeit von inhalativem Insulin anhand von 4023 eingeschlossenen Patienten im Alter von 18-80 Jahren untersucht. Aufgenommen wurden nur randomisierte, kontrollierte Studien an Typ1 oder Typ2 Diabetikern, die inhalatives Insulin im Vergleich zu subkutanem Insulin oder oralen Antidiabetika für eine Dauer von mindestens 12 Wochen mit Kontrolle der HBA1c-Werte untersuchten. Bei Typ 1 und Typ2 Diabetikern wurde sowohl mit inhalativem als auch mit subkutanem Insulin eine Absenkung der HBA1c-Werte unter 7% erreicht, wobei subkutanes Insulin geringfügig besser abschnitt. Im Vergleich zu fixierten Dosierungen von oralen Antidiabetika war inhalatives Insulin in der Wirksamkeit überlegen. Wurden die oralen Medikamente jedoch nach der gykämischen Wirksamkeit titriert, kehrte sich das Ergebnis um. Die Sicherheit von inhalativem und subkutanem Insulin bezüglich der Auslösung schwerer Hypopglykämien war vergleichbar, aber schlechter als die der oralen Antidiabetika. Darüber hinaus trat bei Patienten mit inhalativem Insulin häufiger ein trockener Husten von geringer bis mittlerer Intensität auf. Hiermit assoziert war eine leichte Verschlechterung in den Lungenfunktionstests, die aber innerhalb von 2 Jahren keine Progredienz zeigte.
Die Aussagekraft der Analyse könnte begrenzt sein durch das offene Studiendesign aller eingeschlossenen Studien und die fehlenden Langzeit-Erfahrungen (Studiendauer meistens 24 Wochen oder weniger).
Zusammenfassend empfehlen die Autoren das inhalative Insulin bei dem heutigen Erkenntnisstand als Alternative zur subkutanen Verabreichung vor den Mahlzeiten nur für diejenigen nicht-schwangeren Patienten, die erhebliche Vorbehalte gegenüber Injektionen haben und dadurch eine wirksame Insulintherapie verzögern oder vermeiden würden.
13. Coffee, diabetes, and weight control
Greenberg JA, Boozer CN, Geliebter A
Am J Clin Nutr 84: 682-693, 2006
Kaffee, Diabetes und Gewichtskontrolle
In den letzten 4 Jahren kamen mehrere prospektive Studien zu dem Schluss, dass der Genuss von koffeinhaltigem und koffeinfreiem Kaffee das Diabetesrisiko vermindern könnte. Dies steht im Widerspruch zu Studien, die eine verminderte Glukosetoleranz bei Menschen nach Aufnahme von Koffein oder koffeinhaltigem Kaffee beobachtet haben und damit die entgegen gesetzte Schlussfolgerung zulassen. Die Autoren dieses Übersichtsartikels fanden heraus, dass möglicherweise ein durch Kaffee-Konsum bedingter Gewichtsverlust eine Rolle spielen könnte. Koffein und andere Substanzen im Kaffee scheinen eine Gewichtsreduktion zu fördern. Nur diejenigen Personen, die in den Studien zusammen mit dem Kaffee-Genuss auch tatsächlich Gewicht verloren hatten, wiesen ein niedrigeres Diabetesrisiko auf. Da Koffein allerdings auch Blutdruckerhöhungen auslöst, könnte koffeinfreier Kaffee eine Alternative zur Minimierung des Diabetesrisikos darstellen. Die Studienlage ist für eine solche Empfehlung allerdings noch zu begrenzt und die zugrunde liegenden Mechanismen müssen noch erforscht werden.
14. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fastig glucose: a randomized controlled trial.
DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial investigators
Lancet 368: 1096-1105
Einfluss von Rosiglitazon auf die Diabeteshäufigkeit bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz oder erhöhter Nüchternglukose: Eine randomisierte, kontrollierte Studie
Die Autoren berichten über eine prospektive, multizentrische, randomisierte und kontrollierte Studie, die in 21 Ländern durchgeführt wurde. Ziel war die Untersuchung des Potentials von Rosiglitazon, die Entwicklung eines Typ2 Diabetes bei Hochrisikopatienten zu verhindern. Rosiglitazon reduziert die Insulinresistenz der Zellen und könnte damit eine erhöhte Insulinsekretion verhindern. Es wurden 5269 Patienten ab 30 Jahre mit erhöhter Nüchternglukose und/oder verminderter Glukosetoleranz eingeschlossen, von denen 2365 täglich 8 mg Rosiglitazon erhielten und 2634 Placebo. Die Studie erstreckte sich über 3 Jahre, als Endpunkt wurde das Auftreten eines Diabetes oder Tod definiert. Der Endpunkt wurde von 11,6% der Patienten der Rosiglitazon-Gruppe erreicht gegenüber 26% in der Placebo-Gruppe. 50,5% wurden unter Rosiglitazon normoglykämisch, unter Placebo nur 30,3%. Die Anzahl an kardiovaskulären Ereignissen war in beiden Gruppen vergleichbar, allerdings trat ein Herzversagen bei 0,5% der Rosiglitazon-Patienten versus 0,1% der Placebo-Gruppe auf.
Rosiglitazon reduziert bei täglicher Gabe von 8mg über 3 Jahre deutlich die Entwicklung eines Diabetes bei Hochrisikopatienten und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr zu normalen Glukosewerten.
15. Tight control of type 1 diabetes: recommendations for patients
Havas S, Donner T
Am Fam Physician 74: 971-978, 2006-12-11
Engmaschige Kontrollen bei Typ-1-Diabetikern: Empfehlungen für die Patienten
Die Autoren erläutern in diesem Artikel eine detaillierte Empfehlungsliste für Patienten, die sich mit dem Management eines Typ1 Diabetes befasst. Die Empfehlungen stehen im Einklang mit dem Konsensus der „American Diabetes Organisation (ADA)“ und sind durch umfangreiche Studien untermauert. Betont wird die Notwendigkeit einer frühzeitigen und umfassenden persönlichen Schulung der Patienten, wodurch deren Verhalten nachhaltig beeinflusst werden kann. Die 20 Patienten-Tipps, die im Einzelnen besprochen werden, sind Folgende:
- Kümmere Dich um Deine Gesundheit
- Wende vielfältige Strategien an, um die Komplikationen eines Typ1 Diabetes Diabetes zu verhindern
- Ernähre Dich mit einer Kost, die gesund für Dein Herz ist
- Halte ein gesundes Gewicht aufrecht
- Bewege Dich regelmäßig
- Halte Dich so eng wie möglich an Deine angestrebten Blutzuckerwerte
- Überprüfe Deinen Blutzuckerspiegel häufig und an kritischen Zeitpunkten
- Sei aufmerksam für möglicherweise unkorrekte Messergebnisse
- Verwende ein schnellwirksames Insulin vor jeder Mahlzeit
- Trage schnellwirksames Insulin als Spritze oder Pen bei Dir
- Verwende einmal täglich ultralangwirksames Insulin
- Sei informiert über den Wirkungsbeginn, die Maximalwirkung und die Wirkungsdauer deiner Insuline
- Lerne die Anzeichen und Symptome einer Hypoglykämie kennen und den Umgang mit dieser Situation
- Trage immer eine Form von Zucker bei Dir
- Unterrichte die wichtigen Personen in Deinem Leben über Hypoglykämien
- Bevorrate Glukagon zu Hause
- Trage ein medizinisches Notfall-Armband oder eine Kette
- Erkenne die Auswirkungen von Stress auf die Blutzuckerwerte und erlerne den Umgang mit Stress
- Begrenze den Alkoholkonsum auf geringe Mengen
- Lebe ein normales Leben
16. Postprandial hyperglycemia and cardiovascular complications of diabetes: an update
Ceriello A, Davidson J, Hanefeld M et al.
Nutr Metab Cardiovasc Dis 16: 453-456, 2006
Postprandiale Hyperglykämie und kardiovaskuläre Komplikationen des Diabetes: Ein Update
Der Typ2 Diabetes wird durch eine allmähliche Abnahme der postprandialen Insulinsekretion charakterisiert und stellt daher nach Ansicht der Autoren primär eine Regulationsstörung der postprandialen Glukosewerte dar. Im Gegensatz dazu, werden heute noch vielfach bei der Kontrolle und Einschätzung der Stoffwechselsituation bei Typ 2 Diabetikern ausschließlich Nüchtern-Glukosewerte und HbA1c-Werte berücksichtigt. In diesem Update wird die Bedeutung des 2-Stunden-Wertes im oralen Glukosetoleranztest (OGTT) betont. In Studien konnte eine lineare Beziehung zwischen diesem Wert und dem Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen nachgewiesen werden. Auch Interventionsstudien bestätigen eine Risikosenkung bei Behandlung der postprandialen Hyperglykämie, so dass diese als unabhängiger Risikofaktor angesehen werden kann. Eine Erklärungshypothese vermutet als Bindeglied oxidativen Stress, der durch die Hyperglykämie erzeugt wird und so zu kardiovaskulären Erkrankungen beiträgt. Zusätzlich zur Kontrolle der Nüchternglukose und dem HbA1c sollte daher bei Typ2 Diabetikern das Monitoring der postprandialen Glukose intensiviert werden.
17. Pioglitazone for type 2 diabetes mellitus
Richter B, Bandiera-Echtler E, Bergerhoff K et al.
Cochrane Database Syst Rev 4: CD006060, 2006
Pioglitazon in der Therapie des Diabetes mellitus
Um zu ermitteln, ob der Einsatz des Insulinsensitizers Pioglitazon die Zahl an Diabeteskomplikationen verringern kann, wurden die bis August 2006 zu diesem Thema publizierten Studien ausgewertet.
Die Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken Medline, Embase und Cochrane Library. Insgesamt wurden 22 Studien mit ca. 6200 Typ-2-Diabetikern, die Pioglitazon erhalten hatten, in die Untersuchung einbezogen. Die Behandlung erstreckte sich über maximal 34,5 Monate.
Studien mit einer Therapiedauer von mindestens 24 Wochen zeigten keine Senkung der Mortalität oder Morbidität, keine Verringerung von Nebenwirkungen, keine Kostensenkung oder verbesserte Lebensqualität. Auch bezüglich der Absenkung des HbA1c zeigte die Therapie mit Pioglitazon keine Überlegenheit. Ödeme traten unter der Pioglitazontherapie hingegen häufiger auf.
Bis neue aussagekräftige Daten publiziert werden, bleibt das Nutzen-Risiko-Verhältnis des Einsatzes von Pioglitazon nach Auffassung der Autoren unklar.
18. The incretin system: glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes
Drucker DJ, Nauck MA
Lancet 368: 1696-1705, 2006
Das Inkretinsystem: GLP-1-Agonisten und Dipetidyl-Peptidase-4-Hemmer zur Behandlung des Diabetes mellitus
GLP-1 (Glucagon-like Peptide 1) gehört zu den vom Darm gebildeten Hormonen, das die Insulinsekretion stimuliert, während es die Glucagonfreisetzung reduziert. Zusätzlich hemmt es die Magenentleerung, den Appetit und die Nahrungsaufnahme. Therapeutische Ansätze zur Steigerung der Inkretinwirkung umfassen die gegenüber einem raschen Abbau resistenten GLP-1-Rezeptor-Agonisten sowie die Inhibitoren des GLP-1-abbauenden Enzyms Dipeptidyl-Peptidase-4 (DDP-4-Hemmer).
Klinische Studien mit den GLP-1-Rezeptor-Agonisten Exenatide (2 Injektionen pro Tag oder Gabe der Retardform einmal pro Woche) und Liraglutide (1 Injektion pro Tag) zeigten eine Senkung der nüchtern und postprandial gemessenen Glukosewerte, des HbA1c (1-2%) sowie eine Gewichtsreduktion (2-5 kg). Als häufigste Nebenwirkung der GLP-1-Rezeptor-Agonisten trat leichte Übelkeit auf, die aber mit zunehmender Behandlungsdauer nachließ.
Die oral verabreichten DDP-4-Hemmer wie Sitagliptin oder Vildagliptin senken die HbA1c-Werte um 0,5-1,0% ohne Gewichtszunahme und mit geringen Nebenwirkungen.
Diese neue Generation der Antidiabetika scheint präklinischen Studien zufolge zudem die Zahl der Betazellen im Pankreas zu erhöhen. Der Nutzen dieser neuen Substanzen muss allerdings noch durch langfristig angelegte Studien belegt werden.
19. Clinical inquiries. What ist the role of combination therapy (insulin plus oral medication) in type 2 diabetes?
Eskesen S, Kelsberg G, Hitchcock K et al.
J Fam Pract 55: 1001-1003, 2006
Nachgefragt: Worin liegt die Bedeutung einer Kombinationstherapie (Insulin plus orale Antidiabetika) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes
Eine Kombinationstherapie bestehend aus Insulin und Metformin oder Sulfonylharnstoffen oder beiden oralen Antidiabetika führt zu einer Blutzuckereinstellung, die auch mit Insulin alleine erzielt werden kann. Beim Einsatz von Metformin fällt die Gewichtszunahme allerdings geringer aus (Evidenzgrad B, basierend auf einer systematischen Analyse randomisierter, kontrollierter Studien). Eine Kombinationstherapie mit Insulin und Pioglitazon senkt die HbA1c-Werte stärker als Insulin alleine oder bei Kombination von Pioglitazon mit Sulfonylharnstoffen, resultiert aber in einer stärkeren Gewichtszunahme (Evidenzgrad A). Der Einsatz von Insulin Glargin als lang wirksamem Insulinanalogon führt im Rahmen einer Kombinationstherapie seltener zu nächtlichen Hypoglykämien als NPH-Insulin (durch Neutrales Protamin Hagedorn verzögert wirkendes Humaninsulin). Bezüglich des HBa1c besteht zwischen beiden Therapieschemata kein Unterschied (Evidenzgrad B). Bei Patienten, die unter 1-2 oralen Antidiabetika einen hohem HbA1c (>9%) aufweisen, erzielt eine Kombinationstherapie eine größere Wirkung als die Verordnung eines weiteren oralen Antidiabetikums (Evidenzgrad B).
